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德州学院家庭特困学生情况调查表 姓 名 性别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 就读学院专业 及层次 学号 家庭详细住址 邮政编码 申请 资助 原因 □1.持有民政部门颁发的低保户证，享受低保定补家庭。 □ 2.建档立卡家庭经济困难学生。 口 3.父母双方或一方长期患重病，丧失劳动能力且需付二大额医疗费用的，祖父母乂无抚养能力的学生。 口 4,父母双方方身故，另方无劳动能力或无任何经济来源，祖父母无抚养能力。 口 5.父母双亡，祖父母无抚养能力。 口 6.家庭遭遇自然灾害或突发事件，无力支付学习费用。 家庭成员 称谓 姓名 年 龄 职业 基本情况（身体状况、年收入等） 学习成绩 高考总分： 在大学每学期综合成绩排名（名次/总人数）： 曾获何种奖 励 2016-2017 学年接受资 助情况 学院意见 情况核实人签名： （公章） 学院负责人签名： 年 月 日 学 校 意 见 （公章） 年 月 日 注：本表供学生申请家庭特困学生资格认定使用。请如实填写，报送至学校学生处。