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银川市健康人群疫苗针对疾病血清学及接种率调查表 □□□□□□□□□□□银川市 县（区、市）镇（乡、街道）村（居委会） □□□□□□□□□□□ 调查对象编号: 第一部分基本信息（所有人员均填写） 姓名： 性别：①男；②女 出生日期：年—月—日 6岁以下儿童出生地点：①医院；②家中 4是否本地户口？①是；②否；③无户口 如非本地户口，何时来到本地？ 年—月 联系方式：电话： L 6现居住类型：①城区；②农村 口 民族：①汉族；②回族；③其它（请注明） 职业: ①散居儿童；②幼托儿童；③学生；④农民；⑤工人；⑥干部；⑦医护人员； ⑧公共场所服务人员；⑨其他： TOC \o 1-5 \h \z 9文化程度： 口 ①文盲；②小学；③初中；④高中（中专）；⑤大专；⑥本科及以上； ⑦学龄前儿童 1.10婚姻：①未婚；②已婚；③离异；④丧偶；⑤其他 口 第二部分患病史（所有人员均填写） 2.1您有无曾被诊断患过麻疹吗？①有；②无；③不详 口 2您有无曾被诊断患过病毒性肝炎？①有；②无；③不详 口 如有，所患病毒性肝炎的种类？（可多选） （1）甲肝：①有；②无 口 （2）乙肝：①有；②无 口 （3）丙肝：①有；②无 口 （4）戊肝：①有；②无 口 （5）其他肝炎：①有；②无 口 如有其他肝炎，请注明 3您有无曾被诊断患过流行性脑脊髓膜炎？①有；②无；③不详 口 2. 4您有无曾被诊断患过流行性乙型脑炎？①有；②无；③不详 口 第三部分免疫史（0-9岁组儿童填写） （2009年7月1日?2019年6月30日出生的儿童） 3.1接种疫苗记录依据:①接种证；②接种卡；③家长叙述 种类 剂次 接种时间（年/月/日） 未接种原因 脊灰疫苗 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 乙肝疫苗 1 / / 2 / / 3 / / 百白破疫苗 1 / / 2 / / 麻疹类疫苗 1 / / 2 / / 流脑A群疫苗 1 / / 2 / / 流脑A+C群疫苗 1 / / 2 / / 乙脑减毒活疫苗 1 / / 2 / / 甲肝疫苗 1 / / 2 / / 注：未接种原因：@禁忌症①不知道接种；②不知道接种地点、时间；③担心接种副反应；④孩子患病耽 搁；⑤家中无人带孩子去接种；⑥收费太贵，未种；⑦孩子无户口，不让接种；⑧路途太远；⑨说不清楚；⑩ 其它。未种原因为单选，选择最主要的原因。 第四部分预防接种常识知晓率（0-9岁组儿童监护人填写） 4.1与被调查儿童关系：①母亲；②父亲；③爷爷；④奶奶；⑤其他。 口 4. 2您是否知道您的孩子接种的免疫规划疫苗是国家免费疫苗？ □ ①是；②否；③不知道 4. 3您能说出目前国家免费疫苗有几种？ □ ①5种；②4种;③3种；④2种；⑤1种 4. 4您是否知道孩子入托（入园）、上学需要儿童预防接种证吗？ 口 ①是；②否；③不知道 调查单位： 调查人员： 调查时间：年 月 日 口口口口/□□/口口