常熟市长期驻外人员异地就医登记备案表.docxVIP

常熟市长期驻外人员异地就医登记备案表 异地申请编号： 姓名 性别 出生年月 社保 编码 险种 □职工医保 口居民医保 公民身份号码 人员 类别 口异地安置退休人员 口异地长期居住人员 口常驻异地工作人员 管理 方式 □苏州异地就医 口省异地就医 口本地管理 登记 类别 口新增 口变更 □撤销 本市住址 联系电话 异地地址 邮政编码 其他联系人 联系电话 约定医疗 机构名称 及等级 1、 ( )级 2、 ( )级 3、 ( )级 就医地社 保经办机 构意见 （签章） 年 月 日 参保地社 保经办机 构意见 （签章） 年 月 日 异地就医申请须知 .本表一式两份，参保人员、参保地社保经办机构各执一份。异地就医登记手续一经办妥， 则不能再回本市划卡结算，且自登记办妥之日起3个月内不得取消。 .“管理方式”选择“省异地就医”或“苏州异地就医”的，持社会保障卡在异地联网医疗机构划 卡结算。异地联网定点医疗机构查询：。江苏省内支持门诊和住院直接结算，跨省仅支持住 院直接结算。省外门诊的医疗费用，需垫付后携带相关材料至社保经办机构办理零星报销。 .参保人员不能联网结算的医疗费用，需本人现金支付后，持本人社会保障卡或市民卡、病 历记录、费用明细清单和结算单据等材料，在医疗费用发生时的保险年度内到社保经办机构 办理零星报销，需要跨年度报销的，可延长至下一保险年度末，逾期不予受理。 4?为保证异地备案数据正确上传省平台，异地就医人员必须选择1-3家就医地定点医疗机构 作为异地就医约定医疗机构。约定医疗机构不在异地联网定点医疗机构目录内的，须由就医 地社保经办机构在本表“就医地社保经办机构意见”栏加盖印章。 .参保地咨询电话：0512+12333；就医地咨询电话：区号+12333。 承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就 医结算（新增、变更、撤销）手续。 申请人签名： 日期：年 月 日