类风湿关节炎的早期诊断和治疗.pptxVIP

第1页/共25页类风湿关节炎的早期诊断和治疗第2页/共25页早期采取相应有强度的治疗控制病情活动性和破坏性保存关节功能早期RA的诊断和识别是关键第3页/共25页早期RA的特点不一定符合现有RA诊断标准75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。在早期的RA全身与关节功能下降与DAS有关，HAQ评分高以后缓慢增加骨密度下降第4页/共25页从三种不同转归来看早期关节病的病因（%）自限性（n=331)非破坏性(n=84)破坏性(n=127)RA(156,30%)不明原因(137,26%)银屑病关节炎CTD反应性关节炎晶体性关节炎结节病关节炎骨性关节炎脊柱关节病其他5.133.03.20.35.118.38.79.93.512.940.528.613.16.001.2006.04.683.56.35.50.80000.81.61.5Visser et al: Arth Rheum 2002,46:357-365 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第5页/共25页 判断早期RA预后的指标 Visser等Brenan等 SIGN （荷兰） （英格兰） （苏格兰）共同点有活动病变的关节数 ≥3 ≥2大关节 许多RF（+）+ + +X片破坏度 重要 未测 重要病程6月3月 未测MTP压痛 重要 重要 未测不同点晨僵 重要 不重要 不重要ESR/CRP? 不重要 不重要 重要功能差 不重要 不重要 重要社会因素 不重要 不重要 重要抗CCP抗体 重要 未测 未测ArthRheum 2002,46:286-290关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 第6页/共25页早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标 持续性?病变 破坏性? ?病变症状时间 ≥6周,6月 2 0 ≥6月 3 0晨僵≥1小时 1 1关节≥3个 1 1MTP（双侧）压痛 1 2RF（+） 2 2抗CCP 3 3X片破坏病变 2无限 ? 此项≥11分者为持续性关节炎? ?此项≥9 分者有破坏性关节炎的可能关节炎诊治最新进展全国继续医学教育6第7页/共25页对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见赞同现有标准不能诊断早期RA (eRA )现有认识可将eRA分为不同预后的亚型应据预后给药，包括昂贵新药不赞同现有认识仅限于专科医师， 基层医疗工作者尚不掌握将无法与以往材料的结果比较目前对RA的认识仍不够完整第8页/共25页对RA诊断的共同认识目前尚不宜制定新的RA诊断标准制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准需国际间协作和共识，并定期修订第9页/共25页治疗RA的目的控制和预防关节的破坏控制和预防关节功能的丧失减轻症状，提高生活质量第10页/共25页DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程减慢关节骨破坏，改善关节功能改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏Ann Rheum Dis 2002,61:287-289第11页/共25页美国风湿病学院（ACR）治疗RA的指南ArthRheum 2002, 46: 328-346关节炎诊治最新进展全国继续医学教育第12页/共25页RA治疗措施非药物治疗教育体疗职业治疗理疗药物治疗NSAIDsDMARDs（SAARD）皮质激素第13页/共25页RA治疗开始前的检查和记录（一）主诉关节痛程度晨僵时间乏力时间关节功能受限度体检炎症的关节数（压痛、肿胀）关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、 肌腱病变和畸形）关节外表现第14页/共25页RA治疗开始前的检查和记录（二）实验室 血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、 大便潜血、关节液分析?其他 关节功能及生活质量的问卷 医师对疾病活动性的全面估计 病人对疾病活动性的全面估计X片 受累关节的X片? 为除外其他原因的关节病第15页/共25页判断RA活动性指标（一）每次就诊时必须记录项目关节痛（VAS）晨僵时间乏力时间炎症的关节数（压痛、肿胀）功能受限度定期检测项目功能状态血沉/CRP受累关节的X片改变第16页/共25页判断RA活动性指标（二）对药物治疗反应的其他项目医师对疾病活动度的判断病人对疾病活动度的判断生活质量和功能的标准问卷第17页/共25页ACR对RA临床改善的判断标准 项目改善程度关节压痛（28个关节）关节肿胀（28个关节）疼痛（VAS）ESR/C