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1 / 21 等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷手卫生设备和设 施，为执行手 卫生提供必需保障与有效监管措施。 台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施(现场查看) 【各相关科室】 6、手卫生操作规程宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行) 》要求指导 并规范外科手术部 位感染预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用选 择与使用时机符合规范。 台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 2 / 21 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行) 》、《导 尿管相关尿路感染 预防与控制技术指南(试行)》等文件，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血行性感染、留 臵导尿所致泌尿系感染有预防监控方 案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】 3 / 21 8、统计调查【院感办】 9、培训资料【院感办、护理部】 4.9.3 根据标准预防原则，采取标准防护措施 ,为医务人员提供符合国家 标准消毒与防 护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 台账资料 1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】 2 、 职 业 暴 露 应 急 预 案 、 演 练 记 录 与 图 片 【 感 染 科 、 院 感 办 、 相 关 科室】 3、职业防护考核标准【院感办】 4、医疗废物管理及采集制度【院感办】 5、医疗废物管理预案【院感办】 6、医疗废物处置流程、合同【院感办】 7、医疗废物培训【院感办、科室】 8、医疗废物管理检查【院感办】 9、医疗废物回收登记、暂存处标识(现场查看【院感办、相关科室】 10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】 11、医务人员职业防护制度【院感办】 12、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】 13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】 14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】 15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】 4 / 21 4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应标准操作程序，遵照实施并记录。 台账资料 1、检验科医院感染管理制度【院感办】 2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】 3、微生物室医院感染管理制度【院感办】 4、安全记录【检验科、检验科】 5、安全制度与流程管理培训【检验科】 6、个人防护用品【检验科】 7、传染病职业暴露应急预案【院感办】 8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】 9、职业暴露记录【检验科】 10、消毒记录、监测资料【检验科】 11、医疗废物登记资料【检验科】 12、督查记录与反馈【院感办】 十九、医院感染管理与持续改进 4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管 理办法》等规章要 求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 台账资料 1、医院感染管理核心制度【院感办】 5 / 21 2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】 3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】 4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】 5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】 6、医院感染管理工作会议记录【院感办】 7、医院感染管理通讯【院感办】 8、医院感染预防和控制措施【院感办】 9、医院感染管理各种流程【院感办】