结核性脑膜炎的诊断与治疗.pptVIP

* 结核性脑膜炎的诊断与治疗 第一页，共四十页，2022年，8月28日 背景 由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征(AIDS，亦称艾滋病)的传播流行，结核病之发病率有所回升，中枢神经系统结核杆菌感染发病率亦随之上升。 我国结核病发病率仅低于印度，位居世界第二，年发病人数约130万例，每年因结核病死亡的人数达13万例，超过其他传染性疾病死亡人数的总和，其中，5％～15％的肺结核患者继发结核性脑膜炎。 第二页，共四十页，2022年，8月28日 概 述 结核性脑膜炎,简称结脑 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。 第三页，共四十页，2022年，8月28日 发病机制 全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 第四页，共四十页，2022年，8月28日 病 理 脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变 第五页，共四十页，2022年，8月28日 临床表现 结核中毒症状和神经系统症状。 中毒症状：不规则低热、盗汗，伴纳差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴电解质紊乱，尤以低钠血症多见。 第六页，共四十页，2022年，8月28日 神经系统症 膜刺激征 颅内高压症状与体征 脑实质损害症状 脑神经损害症状 脊髓损害症状 第七页，共四十页，2022年，8月28日 临床表现 中期（脑膜刺激期） 晚期（昏迷期） 早 期(前驱期) 典型结脑起病缓慢,人为分为三期 第八页，共四十页，2022年，8月28日 早 期(前驱期) 1 ．约l～2周； 2 ．主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、 呕吐、便秘等； 第九页，共四十页，2022年，8月28日 中期（脑膜刺激期） 1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患者出现脑实质损害的体征，如定 向障碍、运动障碍或语言障碍。 第十页，共四十页，2022年，8月28日 晚期（昏迷期） 1 ．约l～3周； 2 ．以上症状加重，出现昏迷。 3．可有水、盐代谢紊乱， 惊厥频繁→脑疝 →死亡。 第十一页，共四十页，2022年，8月28日 不典型结脑 ①早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或 精神障碍； ②早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； ③合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； ④颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。 第十二页，共四十页，2022年，8月28日 诊 断 病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查 第十三页，共四十页，2022年，8月28日 病史 结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化 的诱因 第十四页，共四十页，2022年，8月28日 临床表现 结核中毒症状 结核早、中、晚期临床表现：性格改变、 顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神 经损害、抽搐、昏迷等。 眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有 帮助。 第十五页，共四十页，2022年，8月28日 脑脊液检查 外观：无色或微黄，呈毛玻璃样。 蜘蛛网状膜：脑脊液静置12～24小时后可形成蜘 蛛网状膜； 压力：增高； 白细胞：多为50×106/L～500×106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000×106； 分类：单核＞多核，早期可多核＞单核，以淋巴细胞比例增高为主； 糖和氯化物：均降低，脑脊液葡萄糖，血糖比值0．50具有重要诊断意义； 蛋白：中度增高(1-2g/L)； 第十六页，共四十页，2022年，8月28日 病原学检查 脑脊液细胞涂片和细菌培养发现结核感觉生长是诊断金标准，但检出率极低。 蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高，培养周期4-6周。 聚合酶链反应，快速、简单的方法，目前项技术尚不十分完善，检测方法也未完全规范，不同实验室的结果差异较大，且对实验条件要求极高，假阳性率和假阴性率较高。PCR技术对TB的诊断价值应慎重。 第十七页，共四十页，2022年，8月28日 细胞因子测定 腺苷脱氨酶 肿瘤坏死因子（TNF- α） 干扰素（γ-干扰素） 特异性T细胞测定 第十八页，共四十页，2022年，8月28日