医院感染暴发报告表.docxVIP

医院感染暴发报告表 口初次 口订正 A. 1开始时间： 年 月 月 日 A. 2发生地点： 病房（病区） A. 3感染初步诊断： A. 4可能病原体： A. 5累计患者数： 例， 例 A. 6患者感染预后情况：痊愈 例，死亡 例 日 *至 年 医院（妇幼保健院） ;*医院感染诊断： ;*医院感染病原体: *感染患者数： 例，正在治疗 例，病危 A. 7可能传播途径：呼吸道（）、消化道（）、接触传播（）、 血液体液（）、医疗器械（侵入性操作）（）、不明（）、 *传播途径： A. 8可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食 物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 *感染源： A . 9 感染患者主要相同临床症状： A . 10 医院环境卫生学主要监测结果： A. 11感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRK B超）： A. 12感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病 毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）： A. 13暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情 况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴 发原因初步分析、*需要总结的经验等）： 报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人电话（手机）： 详细通讯地址与邮政编码： 填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带 *号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时 可另附纸填写。