急诊危重症的诊断与抢救策略.pptxVIP

急诊危重症的诊断与抢救策略第1页/共99页第2页/共99页六大症状鉴别（胸痛、头痛、腹痛、呼吸困难、发热、昏迷）五大衰竭诊断与抢救治疗（心衰、呼衰、肾衰、肝衰、脑衰）三个危象和休克中毒抢救药物使用三大阅读技能（X线检查、CT检查、心电图）五大抢救技能（洗胃术、电除颤、心肺复苏术、气管插管术、呼吸机使用）急诊诊断与抢救思维第3页/共99页胸 痛第4页/共99页病例分析 男性，58岁，以“胸背痛1小时”为主诉急诊。既往有高血压病。入院查体：右手BP:260/110mmHg，左手BP:120/80mmHg ，P：100次/分，神清，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图提示：V1-6 ST段抬高0.1-0.2mv 。问题：1、胸痛还需要询问什么病史？ 2、初步考虑何种疾病可能性大？ 3、还需要完善哪些检查？ 4、急诊需要做何处理？第5页/共99页皮肤及皮下组织急性炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤肋软骨炎胸壁病变胸　　痛心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎自发性气胸肺梗死纵隔肿瘤食管疾患胸腔脏器病变脾下脓肿　细菌性肝脓肿　肝癌　胆石症急性胰腺炎　脾梗死腹部脏器疾病胸痛　鉴别诊断第6页/共99页胸痛询问要点发病缓急疼痛性质和部位放射痛特点持续时间和病程诱发因素缓解因素危险因素既往史和伴随症状第7页/共99页体格检查要点生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称，呼吸是否窘迫皮肤、黏膜：是否有发绀；胸壁皮肤有无束带状皮疹颈部：气管是否居中胸部：有无触痛、皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有无干湿啰音心脏：心率、节律、杂音或病理性心音腹部：有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何第8页/共99页辅助检查要点常规血液学检查脉搏氧饱和度和动脉血气心肌损伤标志物心电图胸部X线怀疑主动脉夹层考虑胸部CTA；怀疑肺梗死考虑肺CTA；怀疑食管破裂行水溶性造影剂食管X线检查；超声心动图第9页/共99页恶性胸痛鉴别急性冠脉综合征肺梗死主动脉夹层张力性气胸食管破裂第10页/共99页胸痛特点病因胸骨后压迫感、烧灼样疼痛、向颈、颌、肩手臂放射，持续3－15分钟，硝甘可缓解胸骨后压榨样、窒息感、向颈、颌、肩、手臂放射，疼痛时间＞15分钟突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛，撕裂样、持续性胸骨下、病变局部胸膜炎，呼吸时加剧性疼痛持续性患侧胸膜炎性疼痛，向颈、背放射，持续性，呼吸时加剧胸骨后或上腹部烧灼样痛，向后胸放射，持续性颈部弯曲时疼痛加剧，有剧烈呕吐、食管机械操作后心绞痛心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸食管破裂恶性胸痛特点第11页/共99页急性冠脉综合征危险因素不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心梗和ST段抬高型心梗特点症状---重要出汗 sweating心肌酶学(注意时间点)+心电图(注意动态改变)抢救策略：强化抗凝、抗血小板聚集、再灌注治疗第12页/共99页肺栓塞高危人群(栓子来源)：下肢静脉曲张DVT、恶性肿瘤、妊娠、中风长期卧床、骨折、分娩、癌症症状学：胸痛(40%)、呼吸困难(90%)、咯血(30%)、晕厥急性DVT症状及体征：疼痛、肿胀、发绀、浅静脉曲张D-二聚体血气分析：低氧血症心电图：SⅠQⅢTⅢ，右束支传导阻滞、肺型P波心脏彩超：肺动脉高压、右心室扩张肺动脉CTA、双下肢动脉静脉彩超第13页/共99页肺动脉充盈缺损第14页/共99页APE危险分级第15页/共99页肺栓塞抢救策略(欧洲心脏病学学会(ESC)2014指南)一般处理：吸氧、监护、血气分析、止痛呼吸、循环支持：溶栓治疗：1、对于非高危(中高危、中低危、低危)不推荐常规溶栓；2、窗口：发病或复发2周，症状出现48h内效果最佳；3、尿激酶：首次剂量4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d 第16页/共99页抗凝治疗：1、非口服抗凝药：普通肝素、低分子肝素 口服抗凝药：利伐沙班、华法林、达比加群、依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓2、用法：普通肝素：首剂负荷量80U/kg(一般3000~5000U)，继之700~1000U/h或18U/kg/h维持(需要监测APTT，达1.5~2.0倍)；克赛1.0mg/kg，每12h一次；肝素与华法林重叠使用，直到INR达标(2.0~3.0)2天后再停用肝素3、一般至少需要3个月肺动脉血栓摘取术经静脉导管破碎和抽吸血栓下腔静脉滤器仅用于溶栓失败或有溶栓绝对禁忌症的高危PE第17页/共99页主动脉夹层有以下特点应注意主动脉夹层有高血压病史疼痛剧烈，持续时间长，疼痛部位向远端进展，合并胸、背、腰痛，使用镇痛药效果差同时出现神经系统、胸、腹多系统表现矛盾的休克现象，出现面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，但血压反而升高四肢血压不对称，一侧肢体脉搏消失，主动脉瓣区返流性杂音或