急性肺心病诊断和治疗的临床思维.pptxVIP

急性肺心病诊断和治疗的临床思维第1页/共40页 急性肺心病诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点第2页/共40页 急性肺心病诊断临床思维的基础1.急性肺心病的临床表现症状体征2.急性肺心病的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查第3页/共40页 急性肺心病的临床表现（1）症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊恐不安 第4页/共40页 急性肺心病的临床表现（2）体征肺动脉高压和右心扩大的表现心功能不全的表现呼吸系体征第5页/共40页 急性肺心病的实验室检查（1）动脉血气和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A--aDO2第6页/共40页 (2)D－二聚体反映内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如500μg/L，可排除诊断第7页/共40页 (3)心电图非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位典型的SI QIII TIII少见第8页/共40页 （4）超声心动图肺动脉高压右房大右室大肺动脉血栓右房右室血栓第9页/共40页 （5）核素肺通气/血流扫描血流扫描正常可排除肺栓塞确立诊断要求 通气/血流扫描无创性作为肺栓塞筛选指标。第10页/共40页 （6）X线胸平片局部肺血管纹理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出第11页/共40页 （6）X线胸增强CT和核磁共振显示肺血管血栓的部位、形态管壁管腔情况显示肺动脉扩大右室扩大第12页/共40页 （6）X线肺动脉造影敏感性和特异性高经典的诊断方法有创性操作复杂并发症第13页/共40页 其他临床表现和实验室检查基础心肺疾患肺栓塞危险因素肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）第14页/共40页 （二）急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质和来源3、肺栓塞的部位、范围和程度4、有无肺梗死5、有无危险因素6、有无心功能障碍7、有无呼吸功能衰竭第15页/共40页 急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性第16页/共40页 急性肺心病诊断思维的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查第17页/共40页 急性肺心病诊断思维的要点7、有无心功能障碍肺动脉高压右心衰竭休克8、有无呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑第18页/共40页 （三）鉴别诊断1.鉴别的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症第19页/共40页 2.鉴别诊断的思维(1)症状和体征的特点(2)伴随的症状和体征(3)相关病史的提示(4)有关实验室检查的结果第20页/共40页 实验室检查项目的选择和结果的分析1、实验室检查项目的选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费高危因素 X线胸片 超声心动图症状体征 心电图 肺灌注/通气显象 肺动脉造影提示急性 血气分析 增强CT 肺心病 D-二聚体 MRI 第21页/共40页 2、实验室检查结果的分析有无异常。是否误差所致。异常的性质和程度。测定结果的临床意义对诊断和治疗的影响。第22页/共40页 二、急性肺心病治疗的临床思维(一)急性肺心病治疗思维的基础(二)急性肺心病治疗思维的要点第23页/共40页 急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法第24页/共40页 急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情栓子的性质来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险因素及其可逆性心肺功能状况第25页/共40页 急性肺心病治疗思维的基础2、了解病人一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药物过敏史第26页/共40页 急性肺心病治疗思维的基础3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗）溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧疗、机械通气）指征、禁忌症、剂量、给药途径、疗程、考核疗效、不良反应、药物相互作用、并发症、响疗效的因素第27页/共40