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第三章 电子病历的主要功能 6.提供为医疗机构定制各类型住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。 7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。 8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。 9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。 第三十页，共七十九页。 第三章 电子病历的主要功能 （二）推荐的功能： 1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。 2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。 3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。 4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。 第三十一页，共七十九页。 第三章 电子病历的主要功能 （三）可选的功能： 1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。 2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。 3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、疾病名称、药物名称、手术名称、护理常规名称等。 4.提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。 5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。 第三十二页，共七十九页。 第三章 电子病历的主要功能 第二十五条 住院病历记录修改功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.提供病历记录的修改和删除功能，并自动保存病历记录修改的痕迹；对已确认完成的病历记录进行修改时，系统自动记录修改内容、修改人、修改时间。 2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能，允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录。 （二）推荐的功能： 提供病历记录禁止修改的设置功能。 第三十三页，共七十九页。 第三章 电子病历的主要功能 第二十六条 病历模板管理功能，包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.提供用户自定义病历模板的功能，并对创建模板进行权限管理，能够对用户创建的模板进行授权使用。 2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能，病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院。 （二）可选的功能： 1.提供创建结构化模板功能，结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素。 2.提供模板中定义自动宏替换元素功能，宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容。 3.提供结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能。 第三十四页，共七十九页。 第三章 电子病历的主要功能 第二十七条 护理记录管理功能，必须包含以下功能要求： 1.提供患者生命体征记录功能，生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等。 2.提供自定义生命体征项目的功能。 3.提供手术护理记录单录入功能。 4.提供危重护理记录单录入功能。 第三十五页，共七十九页。 第四节 医嘱管理功能 第二十八条 医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理，重点是支持住院及门（急）诊的各类医嘱，保障医嘱实施的正确性，并记录医嘱实施过程的关键时间点。 第三十六页，共七十九页。 第四节 医嘱管理功能 第二十九条 医嘱录入的一般功能，适用于所有类型的医嘱（含门（急）诊各类处方和医嘱），包含以下功能要求： （一）必需的功能： 1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入，医嘱内容应当包括长期医嘱起始时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能，患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等。 3.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能，医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱，同时提供使用自由文本录入医嘱的功能。 4.提供医嘱补录入功能，因抢救危急患者需要下达口头医嘱，应当在抢救结束后即刻据实补记录入，并给予特殊标识。 第三十七页，共七十九页。 第四节 医嘱管理功能 5.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能。 6.提供医嘱双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员按照上级医师要求下达医嘱时，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改、确认后生效，并保留书写者与审阅者的双签名。 7.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能。 8.提供药品、