如何正确执行医嘱.pptxVIP

如何正确执行医嘱;;根据医嘱给药;第4页/共37页;第5页/共37页; 医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。;执行医嘱制度及流程;3.护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄、整理医嘱后，需经另一人核对方可执行。 4.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，回病房后重开医嘱并按时执行。 5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。 6.医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给予必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。;7.医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。 8.常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。;口头医嘱的使用与确认制度;4.抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱。 5.在接获电话重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录。 6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 ;护理文书书写基本要求;4、护理文书书写应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应在错字上用原色笔画双横线，在画线的错字上方更正并签全名。不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书应当使用中文和医学术语。 6、实习护士，试用期护士书写的内容，应当经过本科室执业护士审阅、修改，并签全名 （注意：严禁代替签名）。 ;7、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士在抢救后6小时内据实补记，并加以注明（注意：记录时间应是书写时间，不是抢救或死亡时间）。 8、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。 9、为了保持医护记录的一致性，负责护士与主管医师应多沟通和交流。 ;一、入院告知书;1、患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍，最迟当班完成。如遇急症手术、抢救等特殊情况，当班不能完成的应在24小时内完成。 2、告知书一式两份，一份交病人，一份入病历存档，病人一定要签名。 3、神志不清的病人，应告知陪同人员，并要求被告知人签名并写明与患者的关系及联系方式。 ;二、三测单;4、手术、外出，用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术”、“外出”，手术次日开始记录术后天数、连记7天，如果在7天内患者行第二次手术，则在手术当天用红墨水等在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”，手术次日重新记录术后天数，从1开始连记7天。 5、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出、拒测一律用红墨水笔在40℃- 42℃之间纵向顶格填写在相应时间栏内，除手术、外出、拒测不写具体时间外，其余均应按24小时制精确到分钟。 ;6、擅自外出或拒测者，三测单上不绘制，相邻两次三测不连线。外出者每天在“15:00”的时间栏内写“外出”。 7、高热患者物理降温后30分钟复查体温，以红圈表示，并用红虚线与降温前温度相连。高热不退反复降温的将体温记录在护理记录单上。体温不升者、用蓝墨水等在35℃以下顶格用“↓”表示，↓占2-3小格。患者外出返回病房时应及时补测三测，并记录相应时间栏内。 8、脉搏短绌者应同时记录心率，红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。 ;9、呼吸用数字记录，相邻两次上、下错开，辅助呼吸用“A”表示。 10、小便已解用“+”表示，未解用“-”表示。失禁用“*”符号表示。大便已解写次数，未解填写“0”，失禁或假肛用“*”表示。 11、每周测量一次体重和BP。填写在相应时间栏内，入院当天应有BP、体重记录。病情不允许测体重时，分别写“平车”或“卧床”，7岁以下患儿可只测体温，危重患儿按医嘱要求执行。;12、有药物过敏史者，应用红笔填写过敏药物名称于相应时间栏内、多种药物过敏时，可依次填写。 13、当天7:00总结的出入量，应填写在前一天时间的出入量栏内。 ;三、临时医嘱单;1、“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，“执行时间”、“执行人签名栏”、“查对人签名栏”分别由执行护士和查对护士签名。 2、除医生执行的医嘱外，如：胸、腰、腹、骨穿等，其它医嘱都应有执行时间和执行人签名。严格遵守谁执行、谁签字、谁负责的原则，严禁漏签字或由他人代替签字的现象发生。 3、要求立即执行的医嘱，应在15分钟内执行。 ;4、输血医嘱需两人核对后方可执行，核对人和执行人均在“执行签名栏”内签名。 5、临时备用的“