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ICU镇静的安全护理第1页/共38页 镇静是一门艺术 — 镇静不适危害大 镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗 通气/血流不匹配镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药第2页/共38页 3程序化镇静—掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静方案设计 镇痛镇静监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离第3页/共38页 程序化镇静的意义Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数第4页/共38页 5程序化镇静的意义Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. 显著降低30天死亡风险第5页/共38页 临床可见现象医生喜欢清醒、活动的患者！护士喜欢镇静、不动的患者！临床镇静药物剂量到底由谁来监控和调控？护士在镇静管理中做了什么？第6页/共38页 7程序化镇静三要素——护士不可缺 Crit Care Clin. 2009;25:489.程序化镇静需要培训（医生和护士）程序化镇静需要医护之间良好的沟通护士需要具备有评估患者状态的能力第7页/共38页 护士在程序化镇静管理中起重要作用Intensive Crit Care Nurs. 2006;22(6):338-345.方 法 共有107名大的教学医院的ICU的注册护士参与，应答率为86%结 果护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训为达到镇静目标，需医护密切配合第8页/共38页 Crit Care Med 2007; 35:2031–6护士在镇静管理中起重要作用— 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间第9页/共38页 10Crit Care Med 2008; 36:2054–2060护士在镇静管理中起重要作用 — 护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率— 研究组—对照组第10页/共38页 11对护士进行评估手段培训可改善预后 ——培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-9第11页/共38页 12小 结程序化镇静是平衡镇静不足与镇静过度的理想策略镇痛镇静联合、镇痛镇静的评估和医护密切配合是程序化镇静的三要素程序化镇静的安全实施需要对护士进行培训;且需要医护密切配合对护士进行评估手段培训可改善预后护士在程序化镇静管理中非常重要第12页/共38页 13目 录 ICU镇静治疗中护士的重要性 ICU镇静治疗中的护理对策 如何做好镇痛镇静的监测与评估 如何做好每日唤醒第13页/共38页 14镇静深度评估的指南推荐 1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级） 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南 运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数 美国指南中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002第14页/共38页 镇静镇痛监测与评估的内容 环境评估：外界环境和心理环境 镇静镇痛评估（重点）疼痛评估：主观意志的作用镇静评估：主观评估系统和客观评估系统患者各个脏器功能的评估第15页/共38页 16疼痛评估：主观意志的作用基本仍是主观指标仍在寻找客观指标（瞳孔变化 心率变异…)主观意志与感情的作用各人的痛阈不同疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈第16页/共38页 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)数字疼痛评分尺 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛评估常用指标第17页/共38页 疼痛评估常用指标面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度面部表情疼痛评分法