冠脉微循环障碍诊治策略.ppt

“共识云”简介 冠脉微循环障碍诊治策略 ******** 冠脉微循环障碍基本概念 1 冠脉微循环基本概念 冠状动脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统，直径500μm的冠脉血管系统。 冠脉微循环不仅是心肌内血液流通的网络结构，还控制心肌血流和代谢。 冠脉血流增加的情况下，冠脉血流（CBF）阻力主要来自毛细血管，并限制了最大的CBF。 冠脉微循环结构 冠脉微血管的调节机制 冠脉微循环障碍的病理生理机制 糖尿病、高血压均可引起微循环障碍 冠状微循环障碍（coronary microvascular dysfunction，CMVD）：冠脉微循环系统结构和功能异常。 可分为： （1）不合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变； （2）合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变； （3）其他心脏疾病。 冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一 冠状微循环障碍发生机制包括： （1）微循环的栓塞及痉挛：在介入操作中，血管壁上的血栓和斑块在导丝、球囊及支架的机械作用下形成微小血栓和斑块碎片，至远端微循环导致栓塞和痉挛。当冠状动脉微循环阻塞超过50%时，会引起心肌灌注的减少。 （2）缺血/再灌注损伤：较长时间的缺血导致细胞内腺嘌呤核苷三磷酸迅速消耗，组织代谢酸中毒。再灌注时血流冲洗导致细胞内腺嘌呤核苷三磷酸前体物质水平下降、线粒体内钙超载、大量炎症因子及氧自由基释放，均能导致心肌及内皮细胞损伤或死亡。 （3）个体差异及危险因素：吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心原性休克、靶病变血管直径大、病变复杂程度高、缺血时间较长（6 h）、侧支循环差及存在高血栓负荷、病变性质为破裂斑块、富含脂质、斑块负荷重。 冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一 冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因 多项指南指出微循环疾病在心血管疾病中的重要性 急性心肌梗死再灌注治疗后，即使较大的冠状动脉实现血管再通，仍有相当一部分患者心绞痛症状不能改善，心脏进行性扩大，心功能进行性恶化。 EHJ等杂志发表的临床研究结果显示，原发性CMVD具有极高的心血管事件风险，且CMVD显著影响了阻塞性冠状动脉疾病的预后。 冠脉微循环障碍是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素 当前微循环障碍发病率高，但诊治率低 冠脉微循环障碍的诊断 2 冠脉微循环障碍的诊断 临床症状+辅助性检查 目前的技术尚无法在人体内直接观察微血管，只能通过测定心肌血流量（PET、心肌声学造影、CMRI）、冠状动脉循环血流（冠状动脉内多普勒血流导丝、TIMI评分）和冠状动脉血流储备（微循环阻力指数IMR、冠状动脉血流储备CFR）等有创/无创性技术来侧面反映冠状动脉微血管功能。 冠脉微循环障碍常通过检测冠脉微血管对血管扩张剂的反应来评估 常用的测量指标是冠状动脉微血管呈最大限度扩张时的冠状动脉血流量与基础状态下冠状动脉血流量的比值。 临床上常用的冠状动脉舒张剂包括腺苷、双嘧达莫、乙酰胆碱。 评价冠状动脉微血管功能的无创伤性技术 经 胸 超 声 冠 状 动 脉 血 流 （transthoracic Doppler echocardiography，TTDE） 单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT） PET 心 脏 磁 共 振 成 像（cardiovascular magnetic resonance，CMR） 评价冠状动脉微血管功能的创伤性技术 选择性冠状动脉造影：心外膜冠状动脉显影速度、心肌显影速度。 温度稀释法 冠状动脉内多普勒血流导丝 评价冠状动脉微血管功能的各项技术比较 冠脉微循环障碍的临床分类与治疗 3 冠脉微循环障碍（CMVD）的分类 （1）不合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变： 原发性稳定型微血管心绞痛、原发性不稳定型微血管心绞痛 （2）合并阻塞性冠状动脉疾病的冠状动脉微血管病变： 稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、急诊 PCI 后 CMVD（即无复流） （3）其他类型的CMVD： 在应激性心肌病（Takotsubo 心肌病 ）、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、 主动脉瓣狭窄、Anderson-Fabry 病、心肌淀粉样变性 原发性稳定型微血管心绞痛的治疗 控制动脉粥样硬化的危险因素：他汀类、ACEI/ARB。 抗心肌缺血的经典药物：β- 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、伊伐布雷定。 抗心肌缺血的其他药物：尼可地尔、 雷诺嗪、ACEI 类药物。 原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗 T 型钙离子通道阻滞剂咪贝拉地尔（mibefradil）。 Rho 激酶抑制剂法舒地尔（fasudil）。 合并阻塞性冠状动脉疾病的 CMVD 的治疗 （1）术前预防：积极控制高胆固醇血症和高血糖可能有