血脂异常基层管理指南.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 05 其他血脂异常治疗 （1）高胆固醇血症：以降低LDL-C水平为主要目标，对于LDL-C控制达标的高胆固醇血症患者，继续强调改善生活方式和维持原治疗方案； （2）高甘油三酯血症：高甘油三酯血症与不良生活方式密切相关，强调在生活方式干预的基础上给予药物治疗。TG轻中度升高（2.3 ~ 5.7 mmol/L） 患者，为有效防控心血管病危险，以降低LDL-C水平为主要目标。如经他汀治疗后，TG仍不能达到正常范围，可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂等。重度高甘油三脂血症（TG≥5.7mmol/L）患者， 为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极使用主要降低 TG的药物（如贝特类、高纯度鱼油制剂或烟酸）。 06 血脂异常治疗后随访管理 06 血脂异常治疗后随访管理 随访管理是落实个体健康管理的重要环节，内容包括分类管理、自我管理、双向转诊和信息管理。 06 血脂异常治疗后随访管理 分类管理 一般个体管理 规范建立居民健康档案并实施动态管理，至少每2年测量1次血脂。开展健康教育和健康促进，主要包括血脂异常知识普及和健康生活方式促进，包括膳食营养、身体活动、戒烟、限酒、心理平衡、改善睡眠等方面，见表5。 06 血脂异常治疗后随访管理 06 血脂异常治疗后随访管理 高危个体管理 对高危个体进行登记造册，建立高危个体信息库，至少每年开展1次随访管理，监测血脂和合并疾病控制情况，合并糖尿病或ASCVD 的患者，参照糖尿病管理目标和ASCVD二级预防控制目标。以健康教育为主，见表5，开展自我管理， 促进高危个体非药物干预措施实施。 如非药物干预1 年后LDL-C仍≥2.6 mmol/L，启动药物治疗。 高危个体至少每年进行1次较全面的健康检查，内容包括身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂（包括TC、 LDL-C、HDL-C和TG）、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，有条件的可增加心电图、颈动脉超声等检查。 06 血脂异常治疗后随访管理 高危个体管理 每两年开展1次管理效果评估，根据评估结果对管理的高危个体进行重新判定。 （1）血脂水平改善， 达不到高危个体判定标准者，转入一般个体管理； （2） 血脂水平达到血脂异常患者标准者，转入患者管理； （3）血脂水平无明显改善，仍符合判定标准者，继续按照高危个体管理。 06 血脂异常治疗后随访管理 患者管理 根据不同心血管病危险分层的 LDL-C控制目标，判断血脂异常患者的达标情况，对患者实施分级管理。 LDL-C未达标的患者纳入强化管理，LDL-C达标伴或不伴其他类型血脂异常患者纳入常规管理。 每年对患者进行1次管理效果评估，根据 评估结果重新判定分级管理级别。 血脂异常患者分级管理随访内容和频度，见表6。 06 血脂异常治疗后随访管理 06 血脂异常治疗后随访管理 患者管理 a) 常规管理 针对LDL-C达标伴或不伴其他类型血脂异常患者，至少每半年随访1次，监测血脂和病情控制情况，以健康教育为重点，有针对性进行非药物干预、药物治疗和自我管理指导。 b) 强化管理 针对LDL-C不达标的患者，至少每3个月随访1次，监测血脂和病情控制情况，开展健康教育和非药物干预，重点加强药物治疗管理，监测药物疗效和不良作用，强调急性心脑血管事件的监测和早期识别干预。 06 血脂异常治疗后随访管理 强调针对个人生活方式及行为危险因素进行全面个体化干预及改善，同时根据心血管病危险评估，启动个体化药物治疗。 心血管低中危的初诊患者，可以非药物治疗 3~6 个月，血脂不达标（LDL-C ≥ 3.4 mmol/L）开始进行药物治疗。 心血管高危和极高危患者，建议同时启动非药物干预和药物治疗。 药物治疗初期或调整期每1~2个月复查血脂、ALT、AST和CK。随访管理内容，见附件2。 06 血脂异常治疗后随访管理 自我管理 通过自我管理，帮助血脂异常患者和高危个体树立对健康负责的信念，学习自我管理知识和技能，掌握自我管理的能力，并为患者和高危个体开展自我管理提供连续支持。 06 血脂异常治疗后随访管理 双向转诊 a.基层向上级医院转诊 （1）对初诊血脂异常患者，有下列情况之一者须向上级医院转诊：①血脂水平异常升高者，怀疑家族性高胆固醇血症的患者；② 合并严重肝肾功能异常情况；③体型瘦小的女性老年 （年龄 80岁）患者；④特殊人群：妊娠和哺乳期妇女、 甲状腺功能减低者、肿瘤化疗患者、严重感染患者等。 （2）对随诊血脂异常患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊：①规律中等强度药物治疗6~12个月， 血脂控制不满意；②患者服调脂药后出现严重不良反 应，包括ALT、AST 3倍以上升