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医院护理文件书写制度 1.目的 规范护理书写，符合法律法规要求，确保护理文书的客观性、正确性、及时性、完整性。 2.依据 《护理常规》（上海市卫生局，中华医学会上海分会）《上海市护理质控手册》《病史书写基本规范》 3.适用范围 全院各病区 4.职责 4.1护士：规范执行。 4.2护士长、质控员：日常自查。 4.3 科护士长、护理部：定期督查。 5.内容 5.1护理书写应当客观、真实、准确、及时、完整。有全院统一的书写标准并认真执行。 5.2 书写时应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 5.3 护理书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 护理书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用红笔双线划在错字上，不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.5 护理病历应按规定内容书写，并由相应护理人员签名。实习护生、试用期护理人员书写的病历，应经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。进修护理人员应由接收进修的科室根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写。 5.6 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 5.7 记录时间要精确，因抢救急危病人，未能及时记录，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 5.8 体温单：按时、准确填写，图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线清晰。住院期间如转科、手术、分娩等均在体温单 40～42℃之间纵向相应时间内注明。 5.9 医嘱单;执行医嘱正确，及时签署姓名、日期和具体执行时间，字迹清楚。 5.10一般护理记录：入院评估应在2小时完成。一级护理，1次/天;二级护理，1次/3天;三级护理，1次/周;病情变化随时记录，内容与病情变化相符。每次记录均应签名，护士长在页末签名。 5.11 危重护理记录单是护士根据医嘱和病情作客观记录。根据病情变化，详细记录病情、护理措施和效果。每班小结有出入量，夜班小结用红笔划线，特护病人每小时有生命体征记录。 5.12 手术护理记录是巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完成。