医院120急救中心院前病情告知书.docxVIP

医院120急救中心院前病情告知书 姓名 性别 出生日期 病历号 1.这是一份有关120急救中心院前病情的告知书。目的是告诉您家属院前病情的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次抢救治疗有关的任何疑问，决定是否认同医生对您/家属病情的评估并授权同意进行相关救治措施。 2.由于您/家属病情紧急，在抢救治疗过程中（包括搬运、护送途中）可能随时出现病情恶化或发生意外甚至死亡，您有权知道我们的相关救治措施。除出现危及生命的紧急情况外，在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行救治。在相关救治措施实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次救治。 3.您/家属目前的病情: 4.您/家属经检查初步诊断为: 5.您/家属目前拟行的检查和治疗措施: 6.您/家属可能出现的病情变化: 7.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该告知书及作出决定前，医生会向您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。 8.您的意愿（请在您选择的选项“□”内打“√”）: □现场救治，□就近转送当地医院，□转送××医院。 □我已知晓患