医院拔除气管插管导管前知情同意书.docxVIP

医院拔除气管插管导管前知情同意书 姓名 性别 出生日期 病历号 患者初步诊断： 患者目前呼吸情况好转，可考虑拔除气管插管，但拔管及拔管后可能存在以下风险： 1.咳嗽、咳痰无力，呼吸困难。 2.反复肺部感染。 3.心律失常，低血压。 4.喉头、声带损伤。 5.呼吸、心搏骤停。 6.病情反复，需再次行气管插管或切开。 7.其他未能预见的意外。 当以上情况严重时，可危及生命，医生将密切监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降至最低限度，但仍不能完全避免。 本人已详细阅读以上告知内容，清楚、理解医护人员的解释。经过慎重考虑，我□愿意承担以上风险，同意拔除气管插管。 □不同意拔除气管插管。 您的签名表示： ①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。 ②您/家属的医生对以上情况已向您作了充分的解释。 ③您已经得到了有关拔除气管插管的信息。 ④您授权并同意医生为您/家属施行上述操作。 □患者 □授权人签字： 指印（□右食指指印 □左食指指印） 时间： 年 月 日 时 分 医师签字： 时间： 年 月 日 时 分