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结外DLBCL治疗策略第1页/共54页 原发结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗第2页/共54页 主要内容原发结外非霍奇金淋巴瘤(NHL)概况原发中枢的弥漫性大B细胞淋巴瘤（PCNS-DLBCL）治疗原发胃肠的DLBCL（PGI-DLBCL）治疗原发睾丸的DLBCL（PT-DLBCL）治疗原发乳腺的DLBCL（PB-DLBCL）治疗第3页/共54页 结外NHL发病率逐年增加来自华西医科大学的报道：对中国南部6382例淋巴瘤患者数据分析显示，结外淋巴瘤最易受侵的解剖学部位依次为：Waldeyer’s环、胃肠道、鼻腔鼻窦部及皮肤。Yang et al. Diagnostic Pathology 2011, 6:77第4页/共54页 结外高发NHL病因小结原发中枢的DLBCL免疫功能正常者病因不明免疫功能缺陷者可能与EBV、疱疹病毒等感染相关原发胃肠的DLBCL幽门螺杆菌 HIV感染 EVB感染等免疫抑制原发睾丸的DLBCL病因不明，与HIV感染相关1. Leukemia Lymphoma, 2008; 49(S1): 43–51; 2.World J Gastroenterol 2011 February 14; 17(6): 697-707；3. Blood Prepublished online November 26, 2013第5页/共54页 结外NHL的诊断结外NHL的诊断困难，因其形态多样，病理组织学无均一性，临床病理各有特点。目前针对原发结内或结外的NHL定义尚有争议睾丸DLBCL诊断：超声检查可显示病灶及扩散范围；MRI可同时评估双侧睾丸及精索等；经腹股沟睾丸活检可获得病理样本。胃肠DLBCL诊断：临床表现无特异性，内镜检查重要，可表现为同质多灶病损中枢神经系统DLBCL诊断：有赖于脑部活检，之前应避免糖皮质激素应用以避免干扰诊断。 Bernatsky et al., 2006; Engels 2007; Ferry, 2008 ；Dawson et al., 1961; Blood Prepublished online November 26, 2013;Annals of Oncology 19: 1992–1999, 2008；Leukemia (2011) 25, 1797–1807; 第6页/共54页 原发中枢的DLBCL治疗策略原发结外弥漫性大B细胞淋巴瘤的治疗策略探索第7页/共54页 主要内容PCNS-DLBCL概述手术治疗放射治疗（RT）化学治疗全身化疗：MTX为基础的化疗方案比较局部化疗：侧脑室MTX治疗安全有效？大剂量化疗与自体干细胞移植（ASCT）探索第8页/共54页 原发中枢的DLBCL概述原发中枢的NHL（PCNSL）占NHL的2-3%，其中90%以上为DLBCL类型PCNSL约占全部原发脑肿瘤的4%，男性好发，中位诊断年龄约60岁表现为头痛（55%）、感觉运动局灶型障碍（50%）、恶心（35%）等神经影像可见多病灶，额叶受累最多见活检具有确诊意义PCNSL的预后较差Leukemia Lymphoma, 2008; 49(S1): 43–51第9页/共54页 原发中枢的DLBCL治疗手术治疗开颅手术在PCNSL中既没有治疗获益，也不能改善预后，还可能导致神经功能缺陷，不作为治疗的常规程序。但立体定位活检术可明确诊断。因激素可使病损缩小，干扰活检，活检术前应避免使用激素。（颅压增高威胁生命除外）1.Bellinzona. Eur J Surg Oncol 2005; 31: 100–105.2. Ann Neurol 2008; 63:662–667第10页/共54页 放射治疗WBRT曾为标准治疗，照射剂量达60Gy，缓解率80-90%，但几乎全部复发。中位OS只有12-16个月，5年OS只有10%-29%。之后HD-MTX序贯WBRT的方法因PFS（24-40个月）延长，CR率69-87%满意而广泛应用，但之后长期随访却在老年人中发生神经毒性（痴呆、死亡）为避免神经毒性，引发了对放射剂量的探索，并在化疗得到CR的患者是否再给予放疗的讨论目前的报道结果仍然存在争议。WBRT：全脑放疗Leukemia (2011) 25, 1797–1807第11页/共54页 WBRT的治疗价值仍有争议唯一的一项前瞻性3期研究（n=551）纳入了新诊断的PCNSL患者，比较了HD-MTX后加或不加WBRT的治疗效果Lancet Oncol 2010; 11: 1036–47在OS上两组没有统计学差异，但在PFS中，显示了WBRT的价值第12页/共54页 化学治疗化疗在PCNSL的治疗中占有重要地位PCNSL的化疗需要药物能通过血脑屏障并保证使用常规剂量治疗的同时能够在脑实质、脑脊液中达到有效浓度。经过试验和