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第1页/共65页岗前培训之病历书写第2页/共65页个人简介中国中医科学院广安门医院 医患协调办公室 2003年至今已十年有余中国医师协会自律维权委员会委员北京卫生法学会患者安全专业委员会委员中国监察学会卫生分会秘书 （监察部驻卫生计生委纪检组监察局）第3页/共65页第一部分 病历的重要性第4页/共65页病历是什么？病历（case history） 是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。第5页/共65页2013版《医疗机构病历管理规定》中规定：病历 是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第一属性、本质属性（狭义）：医学属性第6页/共65页既是临床实践工作的总结又是探索疾病规律的依据是国家医学发展的宝贵财富病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。第7页/共65页病历的法律属性证据！！！诉讼打的就是证据，鉴定依赖病历2013版病历管理规定强化了病历的这一法律属性第8页/共65页民事诉讼证据的种类 （一）书证； （二）物证； （三）视听资料； （四）证人证言； （五）当事人的陈述； （六）鉴定结论； （七）勘验笔录。第9页/共65页医疗机构可能具有的证据病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料第10页/共65页病历的证据价值书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断——鉴定、诉讼中原被告争议焦点《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。第11页/共65页规范“病历”的法律法规部门规章侵权责任法病历书写基本规范 中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行） 中医电子病历基本规范（试行）医疗事故处理条例医疗机构管理条例……（分级护理制度）医疗机构病历管理规定（2013）第12页/共65页病历规范书写的基本要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 第13页/共65页病历书写中存在的问题（1）影响病历记录真实性的问题捏造病史涂改计算机打印病历出现拷贝错误病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里　第14页/共65页病历书写中存在的问题（2）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。第15页/共65页《病历书写基本规范》注意点书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。正确修改例：......注意有无 溃疡 出血...…错误修改例：......注意有无■■ 出血...…第16页/共65页病历书写中存在的问题（3）存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。第17页/共65页病历保全《医疗事故处理条例》16条明确规定1、医患双方共同封存、启封（新版医院的单方封存权，是否引入第三方见证）2、客体：5种主观病历，也可封客观（新版） 病程、会诊、上级查房、疑难讨论、死亡讨论3、形式：原件或复印件（实操中建议是复印件）第18页/共65页哪些证据需要保全突发医疗纠纷恶性事件时，需要尽快提起和保全的：可疑医疗物品 往往是患者诊疗过程中使用的药品、医疗器械、消毒药剂、血液患者的遗体及生物学组织病历资料 一切可以证明医疗过程、医疗行为、医疗品质的文书资料第19页/共65页知情同意病历医患纠纷鉴定第20页/共65页病历书写质量对医疗损害责任鉴定的影响鉴定的实质——鉴定专家对病历资料的主观分析 从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。第21页/共65页病历中的关键要素知情同意书 手术同意书 麻醉同意书 特殊检查、特殊治疗同意书尸