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病例讨论幻灯第1页/共26页第2页/共26页 病例资料 患者男性，37岁，于2001年3月15日因昏迷1天入院。患者10年前发现蛋白尿，当时当地医生诊断为“肾炎”，予中草药治疗未见好转。3年前患者无明显诱因出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院住院，诊断为“慢性肾炎”。第3页/共26页住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压正常，随出院继续门诊诊治，其后病情时轻时重。1月前，患者病情恶化，日渐消瘦，恶心、呕吐，昨日开始神志不清，转我院进一步诊治。 患者平素体质欠佳，易患“感冒”及“关节炎”。 家族史无特殊。第4页/共26页体格检查：神志不清，慢性病容，消瘦，贫血貌，头发稀疏。T 38.5℃，P 110次/分，Bp 150/105mmHg，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。第5页/共26页心界向左扩大，心尖部可闻及柔和Ⅰ级吹风样杂音左肺有胸腔积液体征腹平软，移动性浊音阳性，肝可触及，质韧，脾未触及第6页/共26页实验室检查：血常规示Hb 80g/L ，血沉72mm/h。尿常规：蛋白++，颗粒管型++，WBC++，RBC+。血尿素氮49.98mmol/L，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，GPT 60u/L。第7页/共26页住院经过：按尿毒症、慢性肾炎治疗，第3天发现全身散发性大小不等的紫癜,第6天晨起患者死亡。第8页/共26页QUESTION 依病史特点作出诊断 鉴别诊断 肾脏病的诊断思维程序 血尿的诊断程序第9页/共26页病史特点男性，37岁，慢性起病，急性加重水肿、血压升高3年，恶心1月，昏迷1天既往有慢性肾炎史，易患“感冒”及关节炎体检：多系统损害实验室检查：BUN及Scr显著升高，蛋白尿，血尿，低蛋白血症，酸中毒第10页/共26页诊断步骤真的有肾病吗小球小管疾患原发病是什么肾功能损害程度第11页/共26页肾脏病小球病变小管间质病变第12页/共26页肾小球疾患急性肾小球肾炎综合征急进性肾小球肾炎综合征无症状蛋白尿和/或血尿肾病综合征慢性肾小球肾炎综合征继发性肾炎第13页/共26页慢性间质性肾炎轻度蛋白尿、白细胞尿、WBC管型（偶）严重的肾小管功能障碍，与肾小球损害不相称非对称性疤痕形成、肾盏变形单侧肾萎缩（偶）第14页/共26页慢性肾炎慢性间质性肾炎水肿、高血压蛋白尿1.5g/d尿沉渣各种管型、畸形红细胞大、中分子蛋白尿小球功能障碍明显IVP对称性身影缩小水肿、高血压少见蛋白尿0.5g/d尿沉渣有白细胞小分子蛋白尿小管功能障碍明显IVP双肾影不等，外形不规则第15页/共26页原发性还是继发性呢第16页/共26页继发性肾炎紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病淀粉样变肾病肿瘤的肾损害...第17页/共26页寻找诊断天平第18页/共26页过敏性紫癜性肾炎的诊断天平小儿、青年常见（轻）前驱感染史（轻）典型皮疹（重）腹痛、便血（中）肾病变在紫癜后1W出现（重）单侧胸腔积液（重）发热、WBC不高（轻）血尿、蛋白尿（轻）关节痛（轻）第19页/共26页狼疮性肾炎的诊断天平不明原因发热（中）皮肤紫癜（中）多发性关节炎（中）多系统损害（重）脱发（重）肾损害（中）口腔溃疡（中）贫血、WBC减少ESR快（轻）男性（轻）脾不大（轻）第20页/共26页诊 断慢性肾功能衰竭（终末期） 狼疮性肾炎第21页/共26页血尿的诊断思路真性血尿NY随访无症状性血尿 有症状性血尿尿红细胞形态依症状选检查肾小球性 非肾小球性随访 肾活检B超、CT、IVP、MRI第22页/共26页易漏诊的血尿肾小球疾病－单纯性血尿肾血管系统疾病畸形微小结石严重疾病的早期小儿特发行高尿钙症（4mg/kg/24h)第23页/共26页88例单纯性血尿的病理与临床发作性肉眼血尿 肉眼＋镜下血尿 持续镜下血尿MsPGN 7 3 11轻微病变2 2局灶性肾炎4FSGS 6 3MN 1MPGN