复杂性肛瘘切口设计与挂线思考.pptxVIP

第1页/共40页复杂性肛瘘切口设计与挂线思考第2页/共40页1复杂性肛瘘的切口设计第3页/共40页一、背景肛瘘是肛肠科的常见病，部分肛瘘因为外口位置较远，内口不明确，管道迂曲，支管多，往往不能在首诊时得到准确的治疗。三级医院转诊的部分患者由于首次手术破坏了瘘管的原始结构，给后续治疗带来较大的麻烦，延长了恢复时间。如何提高肛瘘首次手术的治愈率，较大程度地保护肛门功能，缩短切口的愈合时间，一直是肛肠科医师和患者共同关注的问题。第4页/共40页一、背景Q：肛瘘手术方式依医师风格不同而各有差异，无 固定套路？A： 固守的经验不一定都科学，手术执刀的随意性 很有可能无益于患者的恢复，甚至会带来不必要的并发症。第5页/共40页一、背景复杂性肛瘘手术：切口理想位置？几个切口？切口形状？切口深度？长度？缝合与否？连接方式？在保障根治的彻底性与功能保护中，哪些环节特别需要重要？以上问题在手术前是否有系统地考虑过？第6页/共40页一、背景Perfect vs Finish除了术者手法熟练与否的影响因素外，术中的条理性和流畅度所折射的思维方式和手术完毕所呈现的创面外观与潜在隐患是影响评判者感官的重要因素。第7页/共40页一、背景本文将从切口设计学的角度阐述如何科学地设计切口，希望复杂性肛瘘的手术方式有章可循，改变一些错误的治疗理念，变经验为套路。使我们的手术不但做的成功，还要严谨、完美。第8页/共40页二、复杂性肛瘘的概念肛门内外有三个以上的开口；或管道穿通2个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者。《中医外科学》——中国中医药出版社第9页/共40页二、复杂性肛瘘的概念笔者认为应包括以下三种：原发性复杂性肛瘘反复手术的单纯性或复杂性肛瘘老年性肛瘘（术前肛门功能评定不佳者）第10页/共40页原始管道的破坏，内口的或以清除，瘢痕与瘘管共存的状况，都加剧了反复肛瘘的复杂性。因此，笔者认为除了左图管道复杂、外口众多、跨越间隙多之外，反复手术不愈的肛瘘也应等同复杂性肛瘘对待。第11页/共40页 三、复杂性肛瘘的切口设计1 .切口的位置（1）探查切口：外口明确的瘘管可选择外口作为探查切口，然后循管道走向探查，若外口不明确，可根据指诊或造影的结果选择管道外侧盲端作为探查切口。探查切口切忌过大过深，需注意与主切口主次分明。第12页/共40页1 .切口的位置（2）主切口：主切口一般是在肛瘘手术中和主管道或内口距离最近的切口，按照截石位来讲，一般位于内口同位置或稍倾斜，这样能够保证主管道及内口切开后得到最充分的引流。第13页/共40页1 .切口的位置（3）辅助切口：辅助切口一般同主切口相对而言，主要起到引流作用，一般选择在探查切口和主切口之间，沿瘘管走行方向，间隔2-3cm，类似切口驿站。第14页/共40页第15页/共40页辅助切口主 切 口探查切口第16页/共40页2.切口的深度沿着病灶侵袭的间隙，必须准确切开瘘管管腔，暴露底层管壁组织，避免过浅遗留病灶，也不能过身伤及正常组织。值得注意的是，在切口生长过程中，长度总是生长的略快于深度，故对于较深的切口创面，为防止切口外侧生长过快，建议依切口深度适当延长切口，保证切口自下而上的生长规律。区别窦道与脂肪组织间隙、管壁与脂肪外筋膜。如有脂肪外露可在术后处理，以免剪除后再露出，反复修剪，越修越深。第17页/共40页3.切口的长度主切口的长度一般应大于辅助切口，据统计，创面修复过程与深度有关，与长度关系不大。辅助引流切口多呈小梭形，长度约1.5cm，主切口的长度则应沿内口对应的肛外向外侧充分延伸，内侧至齿线部位保障引流的通畅性。第18页/共40页4.切口的形状与肛门中心呈放射状的梭形切口，能够充分引流，防止假性愈合，特别是切口边缘皮肤的修剪应略过于皮下，这样可有效地防止伤口愈合过程中的皮肤内翻。有报道弧形切口或圆形切口，但相比狭长型的梭形切口而言，皮肤损伤较多，引流不甚彻底。第19页/共40页5.切口的数量从类别上讲分主切口与辅助切口，主切口一般在1-2个为宜，辅助切口数量不等，在愈合过程中，也总是辅助切口最先生长，主切口最终愈合。第20页/共40页主切口第21页/共40页6.切口的连接若辅助切口位置较为表浅，仅位于皮下浅层，可仅行切开引流；若辅助切口位置较深，坏死组织较多，为防止生长过程中的表层速度过快，建议切口间建立物理连接；连接材质依据切口的间距，深度，从低到高依次选择丝线、单股橡皮筋、双股橡皮筋，及更粗材质的引流媒介。为了保障患者的舒适性，建议选择柔软质韧，避免过硬的材质如塑料管、输液器等。拆除时间一般在渗夜减少，稳定，依据之间肉芽生长的情况，逐步拆除，即由较粗的材质逐步过度到较细的材质。过早拆除容易引流不畅，过晚则影响伤口愈合。第22页/共40页第23页/共40页7.切口的缝