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重症感染患者始经验治疗宜昌;降阶梯治疗?：起始适当的治疗策略;起始适当治疗包括什么？;起始适当治疗;采用起始适当治疗应考虑的因素;;哪些患者能够从经验性广谱抗生素治疗中受益？;严重感染的危重病患者起始的“不适当治疗” ;起始不适当治疗的定义;起始不适当治疗的后果是什么？;VAP患者起始不适当治疗;所有患者接受机械通气的时间?7 天，且已经接受过抗生素治疗。;ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率;;哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗？;多重耐药菌治疗对策; MDR病原菌;2005 ATS 指南HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素;肠杆菌 属菌血症: 第三代头孢菌素(3rdGC)造成的结果; 对于肠杆菌菌血症患者，如果过去14天内曾使用三代头孢菌素，与使用其他种类的抗生素相比，更容易发生多重耐药肠杆菌属的感染(p0.001)。 “如果血培养分离出肠杆菌，则无论体外药敏活 性如何，均应谨慎使用三代头孢菌素。” ;氟喹诺酮类的用量与耐药率;第22页/共55页;病人分组由原来3组变为2组;早发HAP、VAP：住院4天内发生，通常预后较好，为抗生素敏感细菌 （90天内曾用过抗生素或住院，有MDR病原菌的定植和感染的很大危险性，同晚发HAP、VAP） 晚发HAP、VAP：住院5天或以上，多为MDR病原菌引起，病死率增加;*ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐; *ATS关于初始治疗、优化治疗和MDR病 原菌抗生素应用的要点和推荐;; 5.初始经验性治疗不能延误。参考指南选择治疗可以使抗生素治疗更确当，但应结合本地情况（II）。 6.经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效（I）。应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗（II）。;7. 可能为MDR感染者应采用联合治疗（II）。除了可以增加初始经验性治疗的合理性外，没有资料表明联合治疗优于单药治疗（I）。联合AMG方案如果有效，AMG应在5-7d后停用（III）。选择性药物单药治疗可以用于没有耐药的严重HAP和VAP。在存在耐药危险的患者初始经验性治疗应联合用，直至下呼吸道病原菌培养结果确认可单一用药时（II）。 ;8.正确初始治疗且有??好的临床反应、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗 9.PA感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。 ;;12.MDR－GNB肺炎，特别在全身用药不效的患者吸入AMG或多粘菌素作为辅助治疗应予考虑（III）,更多的研究是需要的。 13.利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳。 14.抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。; ;第34页/共55页;第35页/共55页;肠杆菌科细菌对抗菌素的敏感性;非发酵革兰阴性杆菌对抗生素的敏感性;头孢他啶;大肠埃希菌(所有);大肠埃希菌ESBL(+);肺炎克雷伯菌(所有);肺炎克雷伯ESBL(+);铜绿假单胞菌;不动杆菌;同济医院PNSSP流行趋势;湖北地区MRSA 流行率（%）;治疗;无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗;晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗;HAP, VAP, HCAP起始经验性治疗的成人静脉用药剂量; 既往文献资料和回顾分析显示 亚胺培南具有广谱抗菌活性，并且对常见B-内酰胺酶稳定； 安全，有效，耐受性好 ---可以单独应用作为中性粒细胞减少症发热的初始经验治疗首选;治疗评估的关键点和建议;治疗无反应者的评价; ;感谢观看！