房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单.docx

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 附录A部分房屋建筑和市政基础设施工程联合验收申请材料及表单 附表A.1联合验收申请表 联合验收申请表 项目代码： 项目编码：（由系统自动生成） 委托人 证件号码 联系电话 建设 单位 建设单位名称 委托代理人 不单也（人）承京X 河不衣历以租时内咨及提父的中很材科 的真实性负责，并依法承担相应的法律费任。 委托代理人 证件号码 个人 法人代表: （名章） 申请单位: （公章） 联系电话 组织机构代码证 号或统一社会信 用代码证号 通讯地址 省 市 区（县） 申请 事项 □规划条件核实 口建设工程消防验收（备案） 口人防工程竣工验收备案：□已建设人防工程口经批准易地建设人防工程 □建设工程竣工档案验收 项目名称 工程名称 工程代码 工建码 建设 项目 基本 情况 建设地点 市（州） 县（区） 项目类型 政府投资房屋建筑工程 □政府投资城市基础设施工程 社会投资房屋建筑工程 □社会投资城市基础设施工程 其他工程 申报验收 工程规模 面积 m2 线长 m 申验部分合同 造价（万元） 工程 类别 口建筑口市政 □装饰装修  建设 项目 基本 情况 建设工程规 划许可证 颁布 时间 建筑面积 编号 施工许可证 颁布 时间 编号 竣工验收情 况 竣工 日期 竣工 内容 建设工程建 筑面积(nf) 审批 面积 (m1) 竣工 面积 (m3) 建设工程使 用性质 审批 使用 性质 实际使 用性质 建设工程红 线定位与验 线 线间 放时 线间 验时 《特殊建设工程消 防设计审查意见 书》文号(审查意 见为合格的) 审查合 格日期 特殊建设工程情形 □一 □二 □三 □四 □五 □六□七 □八□九□十 口十一口十二 建筑 高度 建筑类型 □工业建筑□公共建筑□住宅建筑 口其他 是否为 人员密 集型场 所 □是□否  建设 项目 基本 情况 勘察 单位 一质级 资等 项目负责人 一系话 一联司 计位 设单 质级 资等 项目负责人 系话 联收 监理 单位 质级 资等 项目负责人 联系 电话 施工 单位 质级 资等 项目负责人 系话 联收 （如有多家单位，请在此格填写） 口建筑 保温 材料类别 □A OBI DB2 保温层数 保温部位 保温材料 口装修 工程 装修部位 口顶棚口墙面口地面口隔断□固定家具□装饰织物 口其他 装修面积 装修层数 使用性质 原有用途 □土建 工程 □防火间距□防火分区□消防电梯□防烟楼梯□封闭楼梯 口消防车通道口消防控制室 消设及他 □防施其 □室内消火栓系统□室外消火栓系统口火灾自动报警系统口自动喷水灭 火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□疏散指示标志 □消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯□灭火器口其他 口是否为国家工程建设消防技术标准没有规定的 口是否为消防设计文件拟采用的新技术、新工艺、新材料可能影响建设工程消防安 全，不符合国家标准规定的 工程简要说明  竣工验收单体建筑概况表 序 号 单体建筑 名称 建筑面积 (m?) 占地面积 (m2) 层数 建筑 高度 结构 类型 耐火 等级 地上 地下 地上 地下 1 2 3 4 5 6 7 8 …  线性工程竣工概况表 序 号 线性工程 名称 结构 类型 防火设计 类别 耐火 等级 长度 使用功能 起点桩号 终点桩号 1 2 3 4 5 6 7 8 …  设计单位确认： （设计单位印章） 年 月 日 施工单位确认： （施工单位印章） 年 月 日 备注：如涉及消防验收，消防施工单位也应在此盖章 监理单位确认： （监理单位印章） 年 月 日 勘察单位确认： （勘察单位印章） 年 月 日 建设单位确认： （建设单位印章） 年 月 日 申请人需说明的其他情况： 申请人签名 日期： 年 月 日 说明事项：本表仅作为申请办理联合验收的凭证，它用无效。 PAGE PAGE # PAGE PAGE # PAGE PAGE # 附表A. 2授权委托书 授权委托书 现委托 在 事项中，作为我（单 位）的委托，委托权限为 （代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问，行使陈述申辩 权利，要求和参加听证，提交和接受法律文书等）。 委托期限： 委托人：性别：年龄： 工作单位： 身份证号：联系电话： （身份证复印件贴背面并盖公章） 签名并加盖公章： 日期： 被委托人：性别：年龄： 工作单位： 身份证号：联系电话： （身份证复印件贴背面并盖公章） 签名并加盖公章： 附表A. 3建设工程竣工测量成果报告书 图A. 1?图A. 13给出了建设工程竣工测量成果报告书模板。 XXXXX市-（县、区）建设工程“多测合测绘报告 规划条件核实部分 （模板） 项目编号： 项目名称：