宽QRS心动过速的鉴别诊断.pptxVIP

宽QRS心动过速的鉴别诊断第1页/共49页 2宽QRS心动过速的定义、分类定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速分类室性心动过速室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴束支传导阻滞室上速经旁路前传型AVRT其他（低钾/药物…）心肌缺血 心室肥大宽QRS伴房颤、房扑、房速起搏器心律第2页/共49页 3宽QRS心动过速的机制正常传导 SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传 室速第3页/共49页 4QRS相对较窄 间隔起源… 心脏传导系统参与…QRS更宽 非间隔部起源… 更多心肌细胞间传导…第4页/共49页 5宽QRS诊断的常见误区就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32％（Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912）实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80％以上根据血流动力学情况做出臆测诊断（Morady et al. JAMA, 1995, 254: 2790-2792） 第5页/共49页 6病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速? VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后?100％VTAAD(抗心律失常药物)对QRS宽度的影响（心动过速频率?，AAD减慢传导作用? ）病史愈长（3yrs） ?SVT可能性愈大Akhtar M, et al. Ann Intern Med, 1988, 109: 905-912第6页/共49页 7体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beat to beat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止??SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导第7页/共49页 8ECG的一般性分析-1重点是寻找房室分离（VT时占20％～40％）同步描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG （“风吹草低见牛羊”）P波数量少于QRS数量寻找心室夺获和室性融和波食管导联第8页/共49页 9ECG长条记录有助于发现VA分离第9页/共49页 10VA呈2：1传导?VT第10页/共49页 11VT时的心室夺获和室性融和波Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波（F）夺获（C）V1EFC第11页/共49页 12心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：RBBB时电轴左偏（-90—-60）或LBBB时电轴右偏（+90—+180）高度提示VT；极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于VTQRS时限：有一定参考价值，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析-2第12页/共49页 13胸前导联同向性的价值旁路的插入部位？第13页/共49页 14心电轴极度右偏－几乎肯定为VT第14页/共49页 15胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT第15页/共49页 16胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT第16页/共49页 17VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VT R-S100ms VT 房室分离 VT 符合室速图形特征 VT SVT伴差传Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现第17页/共49页 18V1的“标准”形态第18页/共49页 19RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659第19页/共49页 20+ V6呈QS型或R/S1或qR型对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性－单向波V1＋特征性V6?VT宽QRS心动过速鉴别：第20页/共49页 21LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659第21页/共49页 22第22页/共49页 23宽QRS波心动过速（左室室速）各导联QRS明显增宽，QRS电轴明显左偏，V1导联呈Rr型，V5、V6导联呈rS型。第