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儿童室间隔缺损临床路径 （2017 年版） 一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为室间隔缺损（ICD-10：Q21.0），行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.7）2，年龄在 18 岁以下的患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社） 病史：可有反复呼吸道感染，生长发育迟缓，发现心脏杂 音等。 体征：可有胸骨左缘 3-4 肋间全收缩期粗糙杂音等。 辅助检查：心电图、胸部 X 线平片、超声心动图等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会 编著，人民军医出版社） 室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72。) （四）标准住院日为 12 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD-10：Q21.0 室间隔缺损疾病编码。 有适应证，无禁忌证。 不合并重度肺动脉高压的患者。 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）不超过 2 天。1.必需的检查项目： 血常规、尿常规； 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 心电图、胸部 X 线平片、超声心动图。 2.根据情况可选择的检查项目：如大便常规、心肌酶、 24 小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强 CT 等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医 发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用一代或二代头孢类抗菌素，术前 0.5-2 小时静脉注射。 （八）手术日为入院第 3-4 天。 麻醉方式：全身麻醉。 体外循环辅助。 手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。 术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 输血及血液制品：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 6-8 天。 术后转监护病房，持续监测治疗。 病情平稳后转回普通病房。 必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X 线平片、心电图、超声心动图。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫 医发〔2004〕285 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。可使用一代或二代头孢类抗菌素。如出现术 后感染，可结合药敏结果选择抗菌药物。 （十）出院标准。 病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。 手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同的内植物和耗 材，导致住院费用存在差异。 医师认可的变异原因分析。 其他患者方面的原因等。 （十二）参考费用标准。 3 岁以上患者 4 万元；1－3 岁患者 4.5 万元；1 岁以下患者 5 万元。 二、室间隔缺损临床路径表单 适用对象：第一诊断为室间隔缺损（ICD10: Q21.0） 行室间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15 天 时间 住院第 1 天 病史询问，体格检查主 □ 完成入院病历书写 安排相关检查 要 上级医师查房 诊 疗工作 长期医嘱： 先心病护理常规 二级护理 饮食 重 □ 患者既往基础用药点 临时医嘱： 医 □ 血常规、尿常规 住院第 2-3 天 汇总检查结果 完成术前准备与术前评估 术前讨论，确定手术方案 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术 备皮 备血 住院第 3-4 天（手术日） 气管插管，建立深静脉通路 手术 术后转入重症监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术情况及术后注意事项 长期医嘱： 心脏体外循环直视术后护理 禁食 持续血压、心电及血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 嘱 □ 血型、凝血功能、电解质、 □ 术前禁食水 □ 预防用抗菌药物 肝肾功能、感染性疾病筛 □ 术前镇静药（酌情） 临时医嘱： 查 □ 其他特殊医嘱 □ 床旁心电图、胸片 □ 胸片、心电图、超声心动 图 □ 其他特殊医嘱 □ 入院宣教（环境、设施、 □ 术前准备（备皮等） □ 随时观察患者病情变化 人员等） 主要 □ 入院护理评估（营养状护理