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腰椎间盘突出症PBL第1页/共45页 学习目标掌握腰椎间盘突出症的有关解剖发病机制临床表现及诊断（重点）治疗方法并发症第2页/共45页 第一幕：病例介绍男，50岁，农民主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重不能久坐久站及长距离行走否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史无外伤史及手术、输血史第3页/共45页 专科检查腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯腰5棘突及棘突旁压痛（+）“4”字试验（-）骨盆挤压试验（-）屈颈试验（-）右侧直腿抬高试验30度（+），加强试验(+)股神经牵拉试验（-）右下肢肌力较左下肢弱？？（不具体）第4页/共45页 提问及讨论（1）1.问诊技巧2.体格检查内容及意义脊柱曲度直腿抬高试验、加强试验屈颈试验股神经牵拉试验3.初步诊断及鉴别诊断4.下一步如何处理（做哪些检查？为什么？）5.椎间盘解剖6.坐骨神经、股神经构成第5页/共45页 小结（1）腰腿痛问诊技巧主诉很关键疼痛急缓、有无诱因、部位、程度、性质、规律有无夜间疼痛明显，甚至影响睡眠休息后是否缓解，活动后加重或缓解伴随症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有无类似发作有无其他关节肿痛、变形及功能障碍家族史：如强直性脊柱炎曾经治疗情况：用过何种药物或其他治疗，有无效果第6页/共45页 主 要 症 状主要症状：腰痛+坐骨神经痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打喷嚏等腹压增高时疼痛加重可有鞍区疼痛、麻木、二便障碍、性功能障碍（中央型突出压迫马尾神经）--马尾综合征可有股前侧疼痛（高位间盘突出）常间歇发作，发作时一般止痛药无效第7页/共45页 主 要 体 征局部压痛（tenderness）及放射痛（radiating pain）直腿抬高试验（SLR test）60度以内（+）及加强试验（+）股神经牵张试验（+）：L3-4 disc脊柱姿势改变：腰椎侧突（scoliosis）（突出间盘在神经根内侧时脊柱突向健侧，突出间盘在神经根外侧时脊柱突向患侧）、前突消失腰部活动受限神经系统检查：感觉异常、肌力下降、反射异常第8页/共45页 体格检查脊柱弯曲度、活动度压痛及放射痛脊柱：4个生理弯曲第9页/共45页 直腿抬高试验及加强试验股神经牵拉试验“4”字试验（鉴别诊断用）第10页/共45页 下肢肌力检查感觉反射生理反射病理反射第11页/共45页 神经检查椎间盘L3-4L4-5L5-S1 中央型突出压迫神经L4L5S1 马尾神经肌力减退股四头肌、胫前肌↓踝、拇、趾背伸力↓腓肠肌↓ 肛门括约肌腱反射膝反射↓不明显跟腱反射↓ 肛门反射感觉异常踝内侧小腿前外侧、足内侧外踝、足外 鞍区侧疼痛分布股前侧股后侧、小腿外侧第12页/共45页 鉴别诊断马尾肿瘤：无外伤史；疼痛进行性加重无缓解期；夜疼重；腰椎无明显压痛点及活动受限；脊髓造影及MRI可明确诊断第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突尖端压痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不达小腿；腹压增高无影响；下肢感觉肌力反射正常；局部封闭效果很好其他：腰肌劳损、腰椎结核、脊柱肿瘤；梨状肌综合征；腰椎管狭窄症；盆腔疾病（炎症、肿瘤）；脊椎滑脱；下肢血管病变；股骨头坏死第13页/共45页 第14页/共45页 下一步辅助检查措施X光平片CTMRI第15页/共45页 椎间盘突出有关解剖椎间盘脱出与神经根受压的关系坐骨神经构成股神经构成腰34、腰45、腰5骶1椎间盘脱出症的特点第16页/共45页 腰椎间盘解剖软骨板：厚约1mm，有微孔髓核：胶冻状，含水分80%，有丰富蛋白粘多糖，具弹性纤维环：后外侧薄，约12层，承受纵向压力能力强，但抗扭转力差纤维环表面有血管和神经支配，软骨板、髓核则无血供及神经支配，故椎间盘损伤后难以自行修复第17页/共45页 坐骨神经（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神经前支组成股神经：腰2、3、4脊神经前支组成L4-5椎间盘突出压迫L5神经根（行走根）L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根（行走根）第18页/共45页 椎间盘突出常常压迫下一位神经根（行走根）少数腰椎间盘突出压迫同节段神经根（极外侧型突出far-lateral）第19页/共45页 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰、骶神经根向后下外出椎间孔第20页/共45页 第二幕：辅助检查结果腰椎正侧位X线平片：腰椎曲度变直、椎体边缘退变、骨赘形成，腰4-5椎间隙变窄腰椎MRI：腰4-5椎间盘向右后方突出接诊医生建议保守治疗卧床休息腰背肌锻炼口服NSAIDs，塞来昔布胶囊（西乐葆）第21页/共45页 第22页/共45页 提示问题及讨论（2）腰椎间盘突出症病因、发病机制腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证腰椎间盘突出症非手术治疗的方法第23页/共45页 小 结（2）第24页/共45页 病 因