顽固性高血压的药物治疗.pptxVIP

顽固性高血压的药物治疗第1页/共21页 顽固性高血压的定义 持续3个月以上的包括利尿剂在内的至少３种足量的不同种类降压药物治疗和改善生活方式。诊所血压≥140/90mmHg，或ABPM日间血压 ≥128/83mmHg，或ABPM平均血压≥125/80mmHg。 中国高血压指南服用必须包括利尿剂在内的至少３种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。 2008 ANA 指南第2页/共21页 顽固性高血压常见病因原发性高血压病 1. 医师及病人的问题（70%） 1.1 改善生活方式失败 1.2 降压依从性差 1.3 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确） 1.4 不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合 用药不当、用药调整不及时等） 1.5 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs、甘 草等）第3页/共21页 顽固性高血压常见病因原发性高血压病 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 — 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。 — 体重 1kg，血压 1mmHg。 — 高血压肥胖病人减重10kg, 血压75% 达正常。 第4页/共21页 顽固性高血压病因原发性高血压病 3. 容量负荷过重 —高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入: SBP5-10mmHg , DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（OSA） — 30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等第5页/共21页 顽固性高血压病因继发性高血压病 （占ER的10%） 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等第6页/共21页 顽固性高血压的常见病因在临床中，导致顽固性高血压的原因复杂而隐蔽，半数的患者可能有2-3种病因，三分之一的患者有四种或更多的病因。 原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，慢性肾功能不全是常见的继发性顽固性高血压原因。 第7页/共21页 顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：诊所BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP ≥130/80 mmHg,。 ≥3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：是否依从医嘱治疗 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等筛查继发性高血压： 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官第8页/共21页 顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展 第9页/共21页 提高依从性了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）第10页/共21页 非药物干预减轻体重合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等 戒烟限酒 （饮酒量 男性 20-30g/d，女性 10-15g/d） 增加体育运动 （规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg) 减轻精神压力，保持心理平衡第11页/共21页 常见继发性高血压的处理阻塞性呼吸睡眠综合征 （OSA）症状：高血压肥胖，打鼾，白天过度嗜睡诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡