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2023危重症肝病肝移植的临床实践与策略（完整版） 肝移植对于救治肝衰竭具有重要意义，中国乙肝患者8000万，居世界首 位,急性肝衰竭患者100,000~200,000/年，青壮年居多,短期死亡率高 达50-90%。肝移植是重要的能够救治急性肝衰的方法，但疗效相对较差， 抢救成功率约60-80% ,另外供体严重短缺，仅有5%的患者有肝移植机 会山。在刚刚落幕的重肝在线第104期——肝衰竭肝移植临床评估与全 程管理上，首都医科大学附属北京佑安医院肝移植中心栗光明教授分享了 《危重症肝病肝移植的临床实践与策略》，肝胆相照平台特将精彩内容整 理成文，供临床医生参考。 重症肝病围手术期治疗的重点主要包括：1、肾功能的维护，2、肝功能的 维护，3、感染的控制。 肾功能的维护 一、肝移植术后急性肾功能损伤的流行病学 肝移植（LT）术后急性肾损伤（AKI）是最常见的并发症之一,一项META 分析研究了肝移植术后急性肾损伤发生率及预后，结果显示：肝移植术后 急性肾损伤发生率为40.7% ,需要肾替代治疗的严重AKI发生率为7%o 与未出现AKI患者相比，LT术后AKI患者移植失败率及患慢性肾病的风 联合PP可以更有利于清除胆红素及其他大分子毒素。适用于重症肝病伴 有AKI、肝肾综合征、SIRS或电解质腐碱失衡者。 4、PDF+DPMAS ,5、PE+DPMAS+CRRT 最佳治疗模式选择以患者病理基础及治疗目标为导向！ 感染的控制 供者来源感染(Donor-derived Infection, DDI):指在器官捐献后,捐献 者体内存在的病原体通过器官移植过程使受者罹患相同的感染。 DDI流行病学现状：国外文献报道发病率为1%-15%,文献统计明确DDI 患者死亡率50%[24]o我国DDI致病病原体以耐碳青霉烯革兰阴性杆菌 (CRO )为主,耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP )是最常见的耐碳青 霉烯肠杆菌(CRE),碳青霉烯类耐药高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKP ) 逐年增多，因此CRE药物治疗效果不满意。 肝移植CRE相关DDI的临床特点：发病早，一般术后1周内；发病急， 临床表现剧烈，高热显著，脓毒血症表现突出，PCT较高；病原菌阳性率 高，一般表现为多系统标本均阳性，特异性脓性腹水、痰液；容易合并其 他感染(病毒，真菌等)；病死率高。 针对肝移植CRE相关DDI,我们是怎么做的？ 一、供体快速评估 1、病史询问：昏迷原因、肠道是否受损、ICU住院时间、抗生素使用史、 有无病原学结果。 2、临床评估：应重点监测供者的生命体征包括体温、心率、血压、氧 合功能和尿量等。 3、实验室检查：①血常规、CRP、PCT ;②病原微生物检查（血、痰、尿， 或无菌体液）；③主动筛查（肛拭子+咽拭子X 二、供者在维护期间的防控 1、院感隔离，严格执行ICU院感（隔离，手卫生，环境监测）要求。 2、供者监测，实时监测生命体征，反复多次感染标志物检测，各种体液 微生物培养。 3、抗感染治疗，评估感染风险属于CRE感染高风险,启动经验性治疗。 4、器官取舍策略，CRE菌血症供者禁止捐献。 三、接受高风险感染/定植供体的受者管理 (-)受者监测 1、感染标志物持续动态监测。 2、血、痰、腹引、尿等培养，1次/2-3天。 3、移植部位B超第一周每天1次，之后2-3次/周。必要时行CT检查。 (二)受者治疗 1、评估风险，及时启动经验性治疗，应用头抱他定阿维巴坦预防性治疗。 2、预防性抗真菌治疗。 参考文献 Giacomo et al.Journal of Hepatology,2012. [J]. Thongprayoon C, Kaewput W, Thamcharoen N, Bathini T, Watthanasuntorn K, Lerljitbanjong R Sharma K, Salim SA, Ungprasert B Wijarnpreecha K, Kroner PT, Aeddula NR, Mao MA, Cheungpasitporn W. Incidence and Impact of Acute Kidney Injury after Liver Transplantation: A Meta-Analysis. J Clin Med. 2019 Mar 17;8(3):372. [J]. Jadlowiec C, Smith Mz Neville M, et aL Acute kidney injury patterns following transplantation of steatotic liver allografts. J ClinMed, 2020, 9(4): 954. doi: 103390/jcm9040