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死亡医学证明书及副卡 死亡医学证 明书存根 编号 死者姓 编号 居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号 死者姓 性别 1 男 2 女 9 不明 居民死亡殡葬证 死者姓 性别 1 男 2 女 9 不明 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没 有怀孕 2.死时怀孕 3.死时 未怀孕，但死前42 天内曾怀孕 4.死时未怀孕，但死前43 天至一年内曾怀孕 5.不清 楚死前一年内是否曾怀孕 民族 主要职业及工种 身份证号码 编号 身份证编号 户口所在地 省 市 区(县) 街道(乡) 实足年龄 民族 性别 1 男 2 女 9 不明 实足年 龄 户口所在地 生前常住地址 第死亡原因 一联 死亡日期 年 月 日 家属姓 及联系处 医生签字 医疗单位盖章 年 月 日 生前常住地址 省 市 区(县) 街道(乡) 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 不详 文化程度 1 大学及以上 2 中学 3 小学 4 文盲或半文盲 9 不详 生前工作单位 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月 日 实足年龄 死亡地点 1 医院病房 2 急诊室 3 家中 4 赴医院途中 5 外地及其它 9 不详 可以联系的家属 姓名 联系电话 家属住址或工作单位 第致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状发病到死亡的时间间隔 体征) 二Ⅰ* (a)直接导致死亡的疾病或情况： (b)引起(a)的疾病或情况： 联 (c)引起(b)的疾病 或情况： (d)引起(c)的疾病或情况： Ⅱ* 其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无 病最高诊断单位： 4 卫生院 5 村卫 生室 6 未就诊 9 其它及不详 死者生前上述疾病最高诊断依据： 1 尸检 2 病理 3 手术 4 临床+理化 5 5 临床 6 死后推断 9 不详不详 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD 编码： 备注： 身份证号码 户口所在地 生前常住地址 死亡原因 死亡日期 年 月 日 第家属姓名 三及联系处 联 医生签字 医疗单位盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 填报日期 年 月 日 第四联第四联 1 死亡医学证明书背面样式： 说 明 1.持此证到火葬场办理尸体 说 明 此联由户口登记机关保存。 说 明 此联由出证机关保存。 火化手续。 2.此证无医生签字、医疗单位 和派出所盖章无效。 填 写 说 明 1.若为女性死者，在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率的 测算非常重要。 2.主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干部、 学生、军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织工等。 3.常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 4. 实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。 5.死亡地点： 医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。 6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那 个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸、循 环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况；如肺气肿、高血压、损伤中毒的 外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况， 如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情 况。 7.根本死亡原因ICDICD 编码：按国际疾病分类第十版（ICD-10）标准对死者根本死亡原 因进行编码，由报告单位填写。 8.疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部分 （a）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及以上的各 类医院，其他依此类推。 2 孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡 （与居民死亡医学证明书同时填