上半年医疗安全不良事件分析.docxVIP

2016 年上半年医疗安全不良事件分析 一、总体情况 2016 年上半年我院各科室上报医疗安全不良事件 59 例。其中,药 物相关事件 49 例,医疗器械相关事件 10 例。如图： 2016 年上半年全院不良事件分类 事件分类例数 所占百分比 排名 事件分类 49%1药物相关事件 49 % 1 10%2医疗设 10 % 2 59100% 59 100% —— 2016 年上半年各科室上报情况 例数排名上 例数 排名 391内科科 39 1 儿 儿科 外科 18 2 2 3 二、原因分析 1、药物相关事件共 49 例，占%，在 2016 年上半年上报的不良事件 中排在第一位。其中药物过敏占较大比例，克林霉素针导致尿频 1 次、 单硝酸异山梨酯针导致头痛 2 次、 654-2 针导致尿潴留 1 次、面潮红 1 次、阿奇霉素肠溶片导致腹痛一次、盐酸氟桂利嗪片导致打盹 1 次、嗜 睡 2、皮疹瘙痒 1 次、复方利血平氨苯碟啶片导致心慌 1 次、头孢氨苄 胶囊导致皮疹瘙痒 2 次、注射用青霉素钠导致皮肤红肿 1 次、硫酸琥珀 酸亚铁片导致便秘 1 次、洛索洛芬胶囊导致皮疹瘙痒 1 次、双氯芬酸钠 缓释片导致腹痛 1 次、甲硝唑氯化钠注射液导致呕心、呕吐 1 次、布洛 芬缓释片导致腹痛 1 次、阿奇霉素颗粒导致腹痛、 呕心 1 次、皮疹 1 次、 格列吡嗪胶囊导致低血糖反应 1 次、注射用炎琥宁导致腹泻、高热 1 次、 茶碱缓释片导致心慌 1 次、单硝酸异山梨酯片导致头痛 1 次、注射用水 溶性维生素导致心慌 1 次、卡托普利片导致干咳 2 次、氯雷他定胶囊导 致嗜睡 1 次、阿莫西林胶囊导致皮疹 1 次、盐酸氨溴索片导致呕心 1 次、 腹泻 1 次、罗红霉素分散片导致呕心 1 次、复方胺氛烷胺片导致头晕、 乏力 2 次、注射用头孢呋辛钠导致头痛 1 次、注射用脑蛋白水解物导致 面红、斑疹 1 次、洛索洛芬分散片导致腹痛 1 次、甲氧氯普胺片注射液 导致椎体维系反应 1 次、辛伐他汀片导致厌食 1 次、替硝唑片导致头晕 1 次、灯盏花素注射液导致呼吸困难 1 次。 3、医疗设备相关事件共 10 例，占%，在 2016 年上半年上报的不良 事件中排在第二位。其中持针器断裂 1 次、疝气补片渗血 1 次、换药包 质量 1 次、内缝合针断裂 1 次、外包装破损 1 次、输液器不通 1 次、石 膏绷带不凝固 2 次、导尿包内导尿管拔出困难 1 次、内引流袋渗液 1 次。 三、整改措施 3、严格掌握抗生素的使用原则，不滥用抗生素，用药过程中要注意 观察患者的反应。 4、对医务人员加强医疗设备使用的培训， 减少错误操作导致各种故 障，同时加强对各种医疗设备的监管，保证医疗安全。 5、加强医患沟通，避免漏服药、误服药等事件的发生。