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第1页/共71页CIED围术期药物治疗第2页/共71页囊袋血肿的发生率及危害起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右[1,2]Wiegand等[1]调查了3164例PM和ICD植入术患者，囊袋血肿发生率为4.9%PEOPLE注册研究入选了6319例患者，囊袋血肿发生率为5.3%囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约1%的CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感染风险、住院费用和患者痛苦[1,3] 1. Chest， 2004， 126:1177-1186. 2. Circulation,2007;116:1349-1355. 3. JACC， 2000，35:1915-1918. 第3页/共71页抗栓治疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？是否需要停用抗栓药物？停用多长时间合适？停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？停用期间是否需要肝素桥接治疗？桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（包括低分子肝素）替代治疗。第4页/共71页不同抗栓药物对囊袋血肿的影响前瞻性、观察性研究：连续入选849例患者第5页/共71页结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明显增加囊袋血肿发生率总的血肿发生率为6.2％单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物）比较，不增加血肿发生率（3.2％ vs 2.4％ ）双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3％，明显高于单联组（3.2％）及对照组（2.4％ ）肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（15％和14.9%）第6页/共71页结果（2）：囊袋血肿的影响因素双联抗血小板、肝素桥接以及肾功能不全使血肿发生率明显增加，而肥胖者血肿发生率低第7页/共71页囊袋血肿的出现时间服用华法林抗凝治疗组服用双联抗血小板治疗组第8页/共71页仅1篇报道：双联抗血小板不增加血肿风险方法：比较双联抗血小板治疗（109例）与单用阿司匹林或无抗血小板治疗组（318例）患者，植入起搏器和ICD围术期囊袋血肿发生率所有患者术中均采用电刀所有患者均采用特殊的真空引流装置结论是：应用真空引流装置，双联抗血小板治疗并不增加围术期血肿发生率（与对照组均为0.9％）第9页/共71页氯吡格雷对囊袋血肿的影响第10页/共71页氯吡格雷对囊袋血肿的影响前瞻性的观察研究：连续入选了935例植入起搏器和ICD的患者89例发生囊袋血肿（9.1％）氯吡格雷18.3% ,停用10.5%,未用7.9%（p0.001）肝素用与不用（22.0%，8.2%，p0.001）停用氯吡格雷4天，无血肿发生结论：氯吡格雷明显增加囊袋血肿发生率，术前停用可以降低出血并发症第11页/共71页不同抗栓药物对囊袋血肿发生率的影响华法林和阿司匹林不增加囊袋血肿的发生率，而氯吡格雷及肝素（包括低分子肝素）明显增加血肿的发生率第12页/共71页需要停用氯吡格雷多长时间？氯吡格雷停用4天以上，无血肿发生第13页/共71页双联抗血小板治疗和肝素桥接明显增加出血发生并发症的风险第14页/共71页回顾性分析1388例起搏器或ICD患者围术期的出血并发症发生率（ 5.1%）停药不停药桥接第15页/共71页阿司匹林加氯吡格雷明显增加出血并发症，单用阿司匹林出血并发症增加不明显（p0.05）7.2%3.9%1.6%第16页/共71页肝素桥接治疗明显增加出血并发症（14.3%），华法林治疗患者，不管是否停用出血发生率均较未用组高。而两组之间出血并发症差别不大（p=0.50）14.3%1.6%4.3%6.5%第17页/共71页肝素桥接治疗增加出血发生率，但并不降低栓塞发生率肝素桥接治疗明显增加出血发生率（10.7% vs 2.9%，p0.001），但并不降低术后1个月内动脉栓塞发生率（0.18% vs 0.21%,p0.05）第18页/共71页前瞻性、随机分组临床试验评价华法林抗凝治疗第19页/共71页停用华法林不停用华法林无肝素桥接肝素桥接第20页/共71页5例并发症发生，均在华法林停用组2例停用华法林，改肝素桥接治疗，出现囊袋血肿。1例停用华法林，无桥接治疗出现TIA。1例出现心包积液。第5例为肝素诱导的血小板减少症PACE 2010；33:400-406第21页/共71页CRT患者围术期华法林的应用研究－以栓塞风险分层来指导用药（ 2012年EHRA/HRS关于CRT专家共识引用的文献）栓塞高危栓塞低危不停华法林桥接 停用华法林术后当晚恢复华法林PACE 2010；33:400-406第22页/共71页20.7%5.0%4.1%结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率，而桥接治疗明显增加出血风险20.7%20.7%20.7%5.0%5.0%5.0%4.1%4.1%PACE 2010；33:400-406第23页/共71页荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治疗与