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心衰终极医学;心 力 衰 竭（heart failure） ;目的要求;CHF─公众关心的主要健康问题;CHF的预后;心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。;病 因（所有心脏、大血管疾病）;诱 因;病理生理;代偿机制;心排出量不足、房压?;SNS、RAS激活的效应（早期）;SNS、RAAS激活的效应（后期）;其他;分 类;心功能分级;NYHA分级标准;AHA分级标准;心衰的阶段;临床表现（左心衰竭）?;;临床表现（右心衰竭）;;实验室检查;X线检查;超声心动图;血液检查;治疗效果评估;诊 断;鉴别诊断;?治 疗;;原则与目的;一般治疗;（一）去除诱发因素 各种感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常[尤其伴快速心室率的心房颤动(房颤)]、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正。 ;（二）监测体质量 每日测定体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在3d内体质量突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需要利尿或加大利尿剂的剂量。 ;（三）调整生活方式 1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者，因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用，并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。关于每日摄钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定。 ;2.限水:严重低钠血症(血钠130mmol/L)患者液体摄入量应2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。 3.营养和饮食:宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应给子营养支持。 4.休息和适度运动:失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”(废用性萎缩)。NYHAII-III级患者可在康复专业人员指导下进行运???训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量。 ;(四)心理和精神治疗 抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的重要预后因素。 综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。 (五)氧气治疗 氧气治疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。 无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。 ;药物治疗;利尿剂;;;NS 20mL +速尿20mg iv NS 100mL +多巴胺10mg+速尿100 mg iv 口服 速尿20mg Bid +螺内酯20mg Bid 症状好转后逐渐减量 ;ACEI;1.适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(I类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(IIa类，A级)。 2.禁忌证:曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。以下情况慎用:双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2μmol/L(3mg/dl)，血钾5.5 mmol/L，伴症状性低血压(收缩压90mmHg,1mmHg=0.133kPa)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。 3.制剂和剂量:参见下表。 ;;4.应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高30%，应减量，如仍继续升高，应停用。 5.不良反应:常见有两类: (l)与血管紧张素II（AngII）抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾; (2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。 ;ARB ;1.适应证:基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。 2.应用方法:小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。 3.注意事项:与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应监测血压(包括不同体位血