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贫血鉴别诊断第1页/共31页 2概 念贫血(anemia)是由多种原因引起的外周血单位容积内的血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群的参考范围下限的一种症状。第2页/共31页 发病情况据世界卫生组织统计：全球约有30亿人不同程度贫血，每年因患贫血引致各类疾病而死亡的人数上千万。中国患贫血的人口概率高于西方国家，在患贫血的人群中，女性明显高于男性，老人和儿童高于中青年。 3第3页/共31页 4贫血诊断步骤确定有无贫血确定贫血的严重程度确定贫血的类型第4页/共31页 5贫血标准：三个指标  Hb RBC HCT（血细胞比容）贫血诊断标准性别 Hb RBC HCT成年男性 120g/L 4.5×1012/L 0.42成年女性 110g/L 4.0×1012/L 0.37第5页/共31页 6贫血程度 轻 90g/L~正常低值 中 60g/L~90g/L 重 30g/L~60g/L 极重 30g/L第6页/共31页 7贫血存在与否假性贫血：妊娠、低蛋白血症、充血性心力衰竭、脾大、巨球蛋白血症时，血浆容量增加，血液稀释，容易误诊为贫血脱水或循环血量减少时，血液浓缩，血红蛋白浓度增高，即使贫血也不容易表现出来第7页/共31页 8类 型MCV（fl)红细胞平均体积MCHC(%)红细胞平均血红蛋白浓度常见疾病 大细胞性 100 32~35 巨幼细胞贫血 正常细胞性 80一100 32~35 再障，溶血性贫血 急性失血 小细胞低血色素性 80 32 缺铁性贫血 铁粒幼贫血 贫血的分类(1)：根据细胞形态学分类第8页/共31页 9贫血的分类(2)根据病因及发病机制红细胞生成减少红细胞破坏增加失血第9页/共31页 10红细胞生成减少造血干细胞生成和分化异常：AA、PRCA、MDS、甲减及肾衰竭时的贫血骨髓被异常组织浸润：白血病、骨髓瘤、转移癌、 MF、恶性组织细胞病细胞成熟障碍： 1）DNA合成障碍 巨幼细胞贫血 2）Hb合成缺陷：血红素合成缺陷（缺铁性贫血和铁粒幼细胞贫血），珠蛋白合成缺陷（海洋性贫血）。第10页/共31页 11红细胞破坏：溶血性贫血红细胞本身异常所致红细胞外在因素所致第11页/共31页 12红细胞本身异常所致酶缺陷：葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏、丙酮 酸激酶缺乏血红蛋白缺陷： 1）结构异常：异常血红蛋白病 2）生成异常：珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血） 3）卟啉代谢异常（遗传性红细胞生成性卟啉病、红细胞生成性原卟啉病）膜异常：遗传性球形红细胞增多症（椭圆形、口形）、PNH第12页/共31页 13红细胞外在因素所致机械性：行军性血红蛋白尿，人造心脏瓣膜溶血性贫血，微血管病性溶血性贫血。化学、物理或微生物因素：化学毒物及药物性溶血，大面积烧伤，感染性溶血。免疫性：自身免疫性溶血性贫血、新生儿同种免疫性溶血病、药物免疫性溶血性贫血。单核-巨噬细胞系统破坏增多：脾功能亢进。第13页/共31页 14失 血急性失血性贫血慢性失血性贫血第14页/共31页 贫血的分类(3)根据骨髓增生程度分类增生性贫血：如溶血性贫血、失血性贫血、 巨幼细胞贫血和缺铁性贫血增生减低性贫血：如再生障碍性贫血15第15页/共31页 16诊断思路由病史到检查由简单到复杂由常见病到少见病注意年龄、性别的疾病差异强调查出病因第16页/共31页 17病史询问重点贫血发生的时间、病程及贫血程度有无出血史、黑便、酱油色尿、妇女月经情况、献血的情况家族史：特别是在遗传性疾病有无化学毒物、放射线及特殊药物服用史有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织病、恶性肿瘤及胃切除的病史饮食情况第17页/共31页 18体格检查皮肤、粘膜有无黄染，淋巴结、肝脾是否大，心脏是否有杂音肛门指检是否有指套染血指甲扁平或凹陷常见于IDA舌乳头萎缩及神经系统深感觉障碍见于维生素B12缺乏第18页/共31页 19实验室检查血常规：RBC Hb MCV MCHC Rc DC 1.小细胞低色素时：血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力、红细胞游离原卟啉；血红蛋白电泳及碱变性实验；骨穿及铁染色 2.大细胞性时：骨穿、血清叶酸和B12