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肾性骨病基础知识;肾性骨病——概述;CRF早期，出现甲状旁腺激素(PTH)升高和甲状旁腺主细胞肥大, 这些是引起骨病的病理基础； 当GFR下降至正常的50%时, 半数以上的CRF患者可出现骨组织学异常; 当 GFR下降为40 ml/min时, 开始出现骨矿化异常; 当GFR低于40 ml/min时, 骨矿化异常伴骨动力学改变；;骨组织学变化;病理分型 Ⅰ型，高转化型肾性骨病: 发病机制——继发性甲状旁腺功能亢进； 病理变化——纤维性骨炎与骨吸收增加； 动力学变化——骨吸收，破坏与骨的生成处于高 动力 (高转化) 的平衡状态； ;Ⅰ型，高转化型肾性骨病 (续): 高转化型骨病中，骨面积增加，并有骨内纤维化为主要病理特征时使整个骨小梁以至骨髓腔均产生纤维化，则称为“骨硬化”。 相反，若骨的吸收大于生成，骨面积减少，再加上严重的骨钙化不全，骨盐缺乏为主要变化时，则称为“骨质疏松”。 ;Ⅱ型，低转化型肾性骨病： 发病机制——活性维生素D缺乏，血钙降低，量元 素铝的沉积； 病理特征——软化, 又可分为两种不同组织 类型 (1) 低运转性骨软化； (2) 无力型或再生不良型骨病；;Ⅱ型，低转化型肾性骨病 (续)： 骨动力学显示：骨小梁面积减少，骨矿化减少伴骨形成减少，以成骨干细胞减少为特征。 此类骨病常可见骨铝染色阳性或骨铝沉着，骨铝含量增加。;Ⅲ型，混合性骨病： 很常见，具Ⅰ、Ⅱ型两型的病理变化，而在不同病例中有不同组合。 骨动力学显示：既有细胞数增多，又有矿化延迟，矿化迟滞时间延长，骨小梁与骨样组织面积均增加。 ;骨病与甲状旁腺功能情况具有较大的变异性 ± 70% 患者表现为甲旁亢性骨病 / 纤维性骨炎 ± 30% 患者表现为无动力性骨病 / 低转运性骨病;(一)血钙、血磷 高血磷：在CRF早期，肾血流量减少，磷由肾脏滤过，排出减少，造成短暂血磷增高。在CRF中、后期，肾组织大量毁损，磷的排出进一步减少，致持续的高磷血症。 ;低血钙： (1) 血磷增高，相对磷从肠道排出增加，后者是磷与钙相结合成磷酸钙的形式排出，故血钙下降； (2) CRF时肾小管上皮细胞内1?羟化酶形成及活性减低，故形成1,25(OH)2D3减少，后者使肠道吸收钙减少； (2) ???血磷也抑制1?羟化酶的活性，也可使1,25(OH)2D3形成减少，血钙下降；;低血钙(续)： (4) 肾小管对钙的再吸收下降； (5) 骨对PTH的抵抗； (6) 饮食中钙的摄入不足或透析液含钙量低；;(二) 继发性甲状旁腺功能亢进 CRF时常伴甲状旁腺增生，为慢性肾衰患者提供了血PTH增高的病理基础。 CRF时PTH增高的原因： (1) CRF时低血钙、高血磷可刺激PTH分泌增加，其中 低血钙可直接刺激甲状旁腺增生和PTH分泌增加。 ;CRF时PTH增高的原因 (续)： (2) CRF时1?羟化酶不足，使1,25(OH)2D3生成减少， 肠道对钙吸收障碍，此两者促使PTH分泌增加。 (3) 骨对PTH的对抗：骨钙释放减少，故为了纠正低血 钙，务必使PTH过度分泌，更促使PTH增高。;CRF时PTH增高的原因 (续)： (4) PTH分解下降：因肾脏是排泄血中C端PTH和全段 PTH降解的主要器官，CRF时PTH的排泄降解减少更 有助于血PTH增高。 (5) PTH的分泌调节异常：PTH分泌的调节，一般还受 1,25(OH)2D3与 钙调定点的影响。;正常情况下：PTH;CRF时钙磷代谢及其调节激素的异常可总结如下图： ;甲状旁腺激素 (PTH) 完整的PTH由1—84片段(氨基酸)组成的单链多肽； 全段PTH(iPTH)的测定: 轻度肾功能不全 (Ccr为60-30ml/min) 时, iPTH多不超过正常值的上限(60pg/ml);全段PTH(iPTH)测定: 当Ccr降至20-10ml/min时, PTH的浓度为正常上限的1-2.5倍 iPTH?65 pg/ml, 提示低转化骨病； iPTH?200 pg/ml，提示甲旁亢； iPTH介于65-200 pg/ml之间时, 骨转化可能正常，也可能存在各种骨病类型。;Reichel et al 1991;PTH的作用 对肾脏的作用： 抑制肾小管磷和碳酸氢根重吸收 促进钙重吸收 刺激1,25-(OH)2D3产生 对骨骼的作用： 动员骨钙, 骨磷入血;(三)活性维生素D3的变化 维生素D3是脂溶性维生素，在人体主要来自饮食中；部分来自皮肤脱氢胆固醇，经紫外线照射而形成。 由皮肤或肠道进入人体的维生素D，转运到肝脏在C25位上经羟化成25(OH)D3，然而再经过肾脏，在C1位上再羟化成1,25(OH)2D3才成为有强大活性的维生素D3。 ;Vit D 代谢途径图示;Vit D 代谢途径