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气管拔管过程的管理 ☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利 弊 ▲清醒气管拔管 ▲镇静状态时气管拔管 气管拔管过程的管理 ☆ 气管拔管后的处理 ▲ 气道梗阻 ▲ 组织损伤 ▲ 咽喉痛 ▲ 气胸 ▲ 误吸 ▲ 气管和食道穿孔 气管拔管过程的管理 ☆理想的拨管方法应当是逐步、渐进和可控的， 在任何时候都可以恢复对气道的控制 ▲经喷射导芯拔管方法接近于这种理想方法。经 气管内置入喷射导芯。 ▲自主呼吸下经喷射导芯吸氧，一旦病人出现呼 吸困难即可经喷射导芯进行高频喷射通气， 或再次可经喷射导芯导引插入气管导管。 气管拔管过程的管理 ☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利 弊 ▲清醒气管拔管 ▲镇静状态时气管拔管 气管拔管过程的管理 ☆ 气管拔管后的处理 ▲ 气道梗阻 ▲ 组织损伤 ▲ 咽喉痛 ▲ 气胸 ▲ 误吸 ▲ 气管和食道穿孔 两种常用的评估方法 ☆Mallampati scale I级:可见软腭、咽腭 弓、悬雍垂 Ⅱ级:可见软腭、咽腭 弓、恳雍垂部分 被舌根遮盖 Ⅲ级:仅见软腭 Ⅳ级:未见软腭 两种常用的评估方法 ☆Comack–Legane 根据直接喉镜暴露下喉 头结构的可见度进行分级 I 级:声门完全显露 Ⅱ级:仅见声门的后半部 Ⅲ级:仅见会厌 Ⅳ级:未见会厌 困难气道的管理 ☆ 一般准备 ▲ 告知病人或监护人 ▲ 准备气管插管器械 ● 各种规格喉镜和气管导管 ● 光导纤维喉镜 ● 纤维支气管镜 ● 面罩 ● 喉罩 困难气道的管理 ☆特殊技术应用 ▲ 寻找各种机会增加氧合 ▲ 保留自主呼吸的气管插管 ▲ 清醒气管插管 ▲ 喉罩置入 ▲ 有创通气 困难气道的管理 Macintosh Magill Belscope McCoy Double angle Upsher纤维光导喉镜 困难气道管理法则 ☆ 评估困难气道可能性和对临床气道管理的影响 A 困难通气 B 困难插管 C 与病人合作困难或较难同意 D 困难气管切开 困难气道管理法则 ☆在气道管理过程中积极寻找机会增加氧供 困难气道管理法则 ☆考虑进行各种气道管理方法的相对优点和易行性 A 清醒气管插管 全麻诱导后气管插管 B 首选非创伤性 首选创伤性 气管插管技术 气管插管技术 C 保留自主通气 消除自主通气 困难气道管理法则 ☆制订基本和可的气道管理策略 困难气道管理法则 B 几种困难气管内插管的方法 ☆经鼻腔盲探插管 经口腔不能显露喉头 的插管困难者，可改为经 鼻腔盲探插管。如应用特 别塑形的专用鼻腔气管内 导管可提高成功率。 几种困难气管内插管的方法 ☆喉罩置入 几种困难气管内插管的方法 ☆应用顶端带活叶的喉镜片 当放置会厌下时，可由镜 柄处将顶端翘 起，易于 显露声门。利用附有导向 装置的气管导管，可在插 入过程中调节导管前端位 置，提高插管成功率。 几种困难气管内插管的方法 ☆借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管： 将气管导管套在镜杆外 面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜 的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。 几种困难气管内插管的方法 ☆经环甲膜穿刺置引导线插管法： （1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆 行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。 （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～ 3cm即可。 （3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。 几种困难气管内插管的方法 ☆清醒气管内插管 常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。 几种困难气管内插管的方法 ☆应用顶端带光源可塑性 导管管芯插管 将管芯