胸膜疾病医疗管理知识分析.pptVIP

渗出液传统诊断标准 外观 ：草黄色、黄绿色、洗肉水样、乳状、巧克力、黑色等,易有凝块。 Rivalta试验：阳性 细胞数：＞500×106/L 比重： ＞ 1.018 蛋白含量： ＞ 30g/L 第三十一页，共八十一页。 渗出液诊断（Light标准） 胸腔积液/血清蛋白＞ 0.5 胸腔积液/血清LDH＞ 0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L 胸腔积液/血清胆红素＞ 0.6 血清-胸腔积液清蛋白梯度＜12g/L 符合以上标准之一即可诊断渗出液 第三十二页，共八十一页。 胸腔积液的病因诊断 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 如果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 第三十三页，共八十一页。 胸腔积液的病因 漏出液 渗出液 充血性心力衰竭 心包疾病 肝硬化 低蛋白血症 上腔静脉阻塞综合征 肾病综合征 腹膜透析 粘液性水肿 肺栓塞 尿液胸 感染：细菌(包括结核)、真菌、病毒、寄生虫 恶性肿瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤 肺栓塞 胶原血管性疾病：红斑狼疮、类风湿关节炎等 胃肠道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔脓肿、腹部手术后 冠脉搭桥术后 心包切除术后和心肌梗死后 尿毒症胸膜炎 药物：胺碘酮、博来霉素、呋喃坦叮等 淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黄甲综合征 结节病 血胸 其他：石棉肺、放射治疗 第三十四页，共八十一页。 几种常见病因所致 胸腔积液 第三十五页，共八十一页。 结核性胸膜炎 多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连，胸水易包裹 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞＜5％，ADA＞45U/L， r干扰素高，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低 ，仅约20％。 胸膜活检阳性率：60%~80% PPD皮试强阳性 抗结核治疗有效 第三十六页，共八十一页。 第三十七页，共八十一页。 恶性胸腔积液 多见于中老年 胸痛，可伴有痰血、消瘦 可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性,量大增长迅速 胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高 胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据 胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶 第三十八页，共八十一页。 类肺炎性胸腔积液 多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血WBC及中性粒细胞计数升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值降低,涂片或培养可发现细菌 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹 慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指、胸膜增厚和胸廓塌陷 第三十九页，共八十一页。 胸腔积液的诊断程序 胸腔积液 都不符合：漏出液 诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH 符合1条及以上：渗出液 治疗原发病：心衰、肾病等 1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L) 查体、胸片、CT、B超等 进一步检查 第四十页，共八十一页。 胸腔积液的诊断程序 渗出液 测胸水淀粉酶、Glu 、细胞学、细胞分类、培养、染色检查、结核标志物检查 Glu60mg/dl 恶性胸水 细菌感染 类风湿性 淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 恶性胸水 不能诊断 ???? 第四十一页，共八十一页。 考虑肺栓塞 （CT、灌注扫描检查） 否 治疗肺栓塞 否 结核标志物 抗结核治疗 症状是否改善 考虑行胸腔镜检查 或开胸胸膜活检 观 察 （＋） （－） 是 是 第四十二页，共八十一页。 治疗- 结核性胸膜炎 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松20-30mg/d, 待体温正常、全身毒性症状减轻、胸水明显减少时,逐渐减量至停用,疗程4~6周 第四十三页，共八十一页。 治疗- 脓胸 抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％碳酸氢钠反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离 营养支持 第四十四页，共八十一页。 治疗- 恶性胸腔积液 原发病治疗：静脉内联合化疗加局部放疗 . 胸腔积液治疗：胸穿抽液，胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂，胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等 第四十五页，共八十一页。 胸腔穿刺抽液注意事项 首次抽液不超过700ml ，以后抽液量不超过1000ml/次 积液应尽快送检 抽液