有限空间进入许可证.docx

编号：000001############有限公司 编号：000001 第一部分 作业基本情况（有限空间进入许可证由现场经理签发，节假日及夜间避免许可作业） 部门/建筑：生产部/酒精蒸馏区——有限空间位置及编号：_三楼/TK1110 一申请人：班长陈XX作业监护人：胜任/正式工刘XX 进入人员姓名： 李X、张X,黄X应急救援队伍负责人：.保安队长或班长王XX _应急电话/对讲机频道号709 6频 申请作业：自一2016年12-月-4日-9_时_0 _分开始至_ 12_月_土日一20_时_ 0分止结束（最长12小时并当班有效/不过夜） 申请作业内容简述： 1、酒精车间酒糟蒸发器堵塞高压清洗。 第二部分作业风险辨识及控制（尽可能不要进入有限空间作业，如果必须进入则按本许可证程序） 进入有限空间前是否对有限空间进行通风？ 口是 □否 同时需要的作业许可证有（在需要方块处打x）： □动火作业许可证□高处作业许可证口上锁挂牌许可证□其他 大气监测 检测人 初始检测值及时间 0.5H检测值 1H检测值 1.5H检测值 2H检测值 （根据需要增加 氧气浓度。2；（19.5%-23.5%） 班长/XX 20.8/9:00 20.8/9:30 20.8/10:30 20.8/12:00 20.8/14:00 一氧化碳 CO: ppm（＜ 30） 班长/XX 0 0 0 0 0 硫化氢 H2S: ppm（＜ 10） 班长/XX 0 0 0 0 0 最低爆炸浓度LEL: %（＜ 10） 其他（列明名称及限值）： 有限空间已经并持续进行气体检测，检测结果合格，检测数值如下（可以根据现场情况增加频次）: ） 需要识别并控制的作业风险及控制/消除措施有（如有则在方块内打X并提供控制措施）: 有无 风险类别 控制措施 有无 风险类别 控制措施 □ □ 缺氧/大气风险 机械通风/自然通风 □ □ 热水/高温低温 □ □ 蒸汽\冷凝水 排空冷凝水 □ □ 危险物质 □ □ 生产线 停机 □ □ 电力驱动 能源隔离 □ □ 机械驱动 能源隔离 □ □ 液压装置 □ □ 易燃/有毒物 □ □ 坍塌/掩埋 □ □ 压缩空气 □ □ 其他（列明） 第三部分应急设施及程序（在需要方块处打x） 需要选用的个人防护用品（PPE）和应急救援设备有（在需要处方块打x）： 口安全帽 口工作服 □安全鞋 口防尘面罩/ 口罩 口防护眼镜/面罩口安全带 口安全带 口氧气呼吸器 □特定个人防护装具 口气体检测仪 □对讲机 口安全锤 □防护栏/警示标志 □人孔锁 □其他救援设备 安全绳 使用的照明/电气设备是否是符合场所要求：口防爆照明/电动工具□安全电压照明 □静电消除设施□其他电气安全措施 第四部分应急救援 简述应急救援预案/应急救援措施并另附预案 1、发生紧急情况监护人将作业人员用安全绳拉出来；2、监护人立即呼叫启动报警;3、提供必要的 心肺复苏/急救并将伤员送往医疗中心/医院。 第五部分作业许可确认/签发（现场作业人员发现任何不符合上述条件时，有权拒绝作业，并及时报告上级EHS部门） 我已经了解有限空间作业程序和应急保护措施，接受并理解培训和告知，我遂守遵照执行，并保证我的设备安全。作业人员逐个签名： ——李X、张X,黄X 作业申请人（签名）：_班长陈XX 检查人/兼职安全员（签名）：赵XX 一 监护人员/待命人员（签名）：_ 胜任正式丁刘XX 我已经亲自检查过有限空间作业现场，，并确认上述防护措施已经完成，，批准有限空间作业人罩名）.现场经理 退出有限空间作业，并将本许可证交还批准人，作业人员已经清点退出，现场已经恢复： 口所有的作业已经完成 □物料已经移除现场已经清理干净口所有工作隔离已经解除 □许可证已检查/取消，并已经沟通相关人员 有限空间作业负责人（签名）：_ 现场主任XX一 时间：一 17皿 一 批准人（签名）：_ 时间：17： 30 集团EHS版本号： 集团EHS