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抗菌药物的选、管、用 专家预测2050年全球1000万人 将死于超级细菌感染 是否有指征应用抗菌药物？ 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 抗菌药物临床应用指征 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影响学结果。诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物； 由结核分支杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原体所致的感染亦有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。 动态监测PCT水平的意义 有助早期诊断 评估病情进展程度 判断预后结果 指导抗生素治疗 多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染 “发热待查FOU”患者的常见病因： 1、1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单 2、1/3结蹄组织病如血管炎、SLE 3、肿瘤如淋巴瘤 如何选好抗菌药物？ 抗菌药物治疗性应用的基本原则 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 临床诊断容易 病原诊断困难 临床诊断 肺炎 尿路感染 胆囊炎 脑膜炎 心内膜炎 …… 病原诊断 金葡菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 支原体 ……. 药敏试验的临床意义 敏感（S）-常规剂量时平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效 中介（l）-常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效 耐药（R）-药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效 细菌耐药性——细菌感染治疗的又一个难点 不同的细菌选用不同的抗菌药 同一个细菌，耐药性不同选用的抗菌药也完全不同 细菌耐药性高、上升迅速 抗菌药物治疗性应用的基本原则 三、抗菌药物的经验治疗 经验治疗多 病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题 经验治疗 根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 病原治疗 不同细菌的感染，选用不同抗菌药物 同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 对有“经验”的医师来说， 经验治疗是简单、易行的方法 对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙” 为何可以进行经验性抗菌治疗？ 现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低 必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药 可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知 经验性抗感染治疗的依据 应当参考： ●流行病学：病原菌分布及敏感性 ●危险因素 ●原发病诊断 ●指南推荐 ●革兰染色涂片 ●显色培养基筛选 个体化经验治疗影响因素 年龄 基础疾病 发病场所 疾病严重程度 感染类型 先前用药 药物过敏史 耐药菌定植 肝、肾功能 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中“隐含”者病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗 经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药 抗菌药物治疗性应用的基本原则 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特 点选择用药 需要掌握的抗菌药特性 ■药效学 ■抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗 生素后效应 ■作用机制、杀菌抑菌作用 ■药动学 ■吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏） ■PK/PD特性 ■临床应用 ■适应症 ■各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点 ■不良反应 ■常见不良反应 ■注意点，特殊病理、生理人群的应用 如何管好抗菌药物？ 一、建立抗菌药物临床应用管理体系 首先明确抗菌药物管理的宗旨 根据《抗菌药物临床应用管理办法》的要求 通过科学化、规范化、常态化的管理； 促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药； 安全、有效、经济地治疗患者； 技术支撑团队建设 职责 制定医院抗菌药物分级目录 建立抗菌药物处方集 制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南 制定相关培训计划并执行 审查和监测抗菌药物的使用 评估干预效果并监控依从性 体系建设 ■抗菌药物处方集； ■严格控制品种、品规数量； ■目标：优化结构、确保临床合理需要； ■保证抗菌药物类别多元化；