难治性肾病综合征治疗对策.pptxVIP

难治性肾病综合征治疗对策第1页/共55页 难治性肾病综合征治疗对策第2页/共55页 3定义难治的机制对策内容提示第3页/共55页 4肾病综合征的定义第4页/共55页 5肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。特征性的临床表现是大量蛋白尿(?3.5克/24小时/1.73米2)、低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、程度不等的水肿，常伴高脂血症。第5页/共55页 6二、难治性肾病的定义激素依赖：应用糖皮质激素治疗有效，但撤药过程中复发2次或以上（减到一定程度就复发）。激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松1mg/(kg.d)以上达12周以上无效。（激素敏感：用药8-12W内缓解。）第6页/共55页 7难治性肾病的原因 （一）遗传因素（二）病理因素 （三）医源性因素 (四）其他影响疗效的因素第7页/共55页 8（一）遗传因素 1．有遗传易感性 研究表明激素敏感型NS与HLA相关: 中国儿童HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高；HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。难治性肾病综合征apoε2等位基因显著多于健康儿童 。 难治性肾病综合征患者中检出数个足细胞相关蛋白编码基因的突 变。第8页/共55页 92．单基因病 常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。 3．多基因病 多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 常见的肾病有：IgAN、LN。第9页/共55页 104．染色体病 整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化（FSGS）。 第10页/共55页 11（ 二）病理因素激素依赖或抵抗型：1．微小病变（MCD） 5％～10％初治耐药，5％后期耐药 2．系膜增生（MSPGN） 。 第11页/共55页 12激素抵抗型： 1．膜性肾病（MGN） ①原发：大多耐药。②继发：部分可缓解，部分耐药。 2．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）: 仅29.9%对激素有效 3．膜增生性肾小球肾炎（MPGN）： 激素有效者仅6.9%第12页/共55页 13（三）医源性因素 激素治疗不规范 ： 初治量小； 疗程不足； 过早、过快减药。 第13页/共55页 14(四) 影响药物疗效因素：①感染②高凝状态，特别是有无肾静脉血栓③高脂血症④并发药物所致肾小管间质损伤⑤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变⑥糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化⑦应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，均可增加激素的廓清第14页/共55页 15难治性肾病综合征治疗对策第15页/共55页 16（一）激素规范用药： 剂量、疗程、减药方法 （二）处理并发症：感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓清的药物 (三）及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案 （四）免疫治疗方案 策 略第16页/共55页 17肾上腺皮质激素免疫抑制剂中药免疫促进剂抗凝治疗非激素类消炎镇痛药一般支持治疗第17页/共55页 18适应症 凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用原理：免疫抑制剂，非特异性抗炎作用。糖皮质激素第18页/共55页 19 激素相对禁忌症 皮质醇增多症不能控制的细菌、真菌等感染性疾病活动性溃疡新近胃肠吻合术后骨质疏松中等度以上糖尿病严重的高血压肾功能不全妊娠初期（14周以内）第19页/共55页 20 药物及剂型的选择 口服糖皮质激素： 泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松 强的松0.8-1mg/kg/day 泼尼松龙、阿赛松： 用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。 静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂  大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用）15mg/kg/day3－5天/疗程共1－3疗程。初量足、减量慢、维持长第20页/共55页 21 激素给药时间的选择 清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制第21页/共55页 22 激素中长程疗法开始剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d治疗8-12W。正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人0.