隐脑的诊断与治疗.pptxVIP

1隐脑的诊断与治疗第1页/共38页 2 患者诊断？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？诊断的关键？诱因？第2页/共38页 3诱因？第3页/共38页 4鉴别诊断化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？狼疮脑病？结核性脑膜炎？第4页/共38页 5结核性脑膜炎？支持点？不支持点？进一步检查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降颅压，仍每日发热，Tmax39℃。第5页/共38页 6进一步检查2001-5-9日腰穿，压力 350mmH2O， CSF清亮透明WBC8/ul（未分类）蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隐球菌。乳胶凝集试验（+）第6页/共38页 7第7页/共38页 8第8页/共38页 9如何治疗？第9页/共38页 10降颅压治疗甘露醇：患者持续剧烈头痛和恶心、呕吐。250mlQ4h iv.drip，症状仍进行性加重，5月10日患者出现神志改变，意识欠清，双侧瞳孔等大，但右侧对光反射迟钝。 考虑患者随时有脑疝危险，行急诊CT示侧脑室扩张。此时如何处理？第10页/共38页 11行侧脑室引流请神经外科行侧脑室引流。此后患者高颅压得以纠正。神志转清。如何保持侧脑室引流？第11页/共38页 12维持脑室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夹闭脑室引流管，逐渐延长夹闭时间，提高引流管高度。6-4日完全夹闭引流管，予以甘露醇250mlQ8h iv.drip降颅压。6-6日腰穿CSF引流通畅，6月7日拔管。无菌操作第12页/共38页 13脑水肿的诊断和治疗？第13页/共38页 14脑水肿的诊断？患者的表现对治疗反应（脱水剂，引流）头颅CT或MRI第14页/共38页 15 脑水肿的治疗？ 糖皮质激素第15页/共38页 16病因治疗5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，两性霉素B缓慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘内注射两性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。第16页/共38页 175月16日回报血培养隐球菌（+），5-FC耐药，氟康唑敏感。5月21日ALT 711u/l 如何处理？第17页/共38页 18停用5-FC。氟康唑减量0.2QOD，维持两性霉素B治疗。患者两性霉素B滴注过程中，出现高热，如何处理？第18页/共38页 19静注两性霉素前用氟美松2mg入壶，消炎痛栓后体温恢复正常,未再发热。第19页/共38页 20治疗后目前两性霉素B静脉累积量650mg，鞘注15mg。患者病情好转，仅有轻微头晕、头痛，恶心。复查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隐球菌，但较前已减少。第20页/共38页 21隐球菌性脑膜炎诊断与治疗第21页/共38页 22诊断临床表现脑脊液检查（病原学检查）其临床表现和脑脊液特点在非AIDS和AIDS患者中有较大不同 第22页/共38页 23表1. 入院时隐球菌性脑膜炎的症状和体征第23页/共38页 24表2. 隐球菌性脑膜炎典型的脑脊液表现第24页/共38页 25实验室检查CSF涂片墨汁染色找隐球菌：阳性率大约75%，临床上最常用。隐球菌荚膜多糖抗原(CRAG)： 检测患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法测患者CSF或血清中CRAG，阳性率达95%。第25页/共38页 26隐球菌培养： 新型隐球菌菌落可在含有咖啡酸的培养基中鉴定，该菌能独特地分解咖啡酸成为黑色素样色素，使隐球菌菌落呈棕色，很容易与其它真菌菌落区别。但培养阴性不能绝对排除隐球菌病，因为在一些患者的CSF中隐球菌很少，可能漏诊，因此，有时需较大量的CSF进行培养。 PCR方法：扩增新型隐球菌18S核糖体RNA基因，比培养敏感性高，可检出5个隐球菌/mlCSF水平；特异性也高，并且快速（仅需4小时）。第26页/共38页 27提高对本病的认识与警惕。容易误诊为结核性脑膜炎、SLE脑病隐球菌性脑膜炎患者颅内压增高、头痛明显疑SLE脑病，用大量糖皮质激素治疗效果不佳，甚至病情加重疑结核性脑膜炎，抗结核治疗效果不佳，甚至病情加重者应想到隐球菌性脑膜炎的可能。第27页/共38页 28治疗（降颅内压治疗） 对于隐球菌性脑膜炎患者，控制颅内压是挽救生命、减少后遗症的关键。．脱水剂：20%甘露醇、20%甘油果糖等静脉点滴。．侧脑室外引流： 放置引流管的时间一般不超过3周。．腰椎穿刺： 每天通过腰椎穿刺缓慢放大约30ml CSF，这对一些患者也有效。．糖皮质激素： 腰穿CSF压力高，有时500mmH2O柱，CT或MRI示脑室正常或变小。一般来说，仅脑室引流帮助不大，必须用大剂量地塞米松减轻脑水肿。当脑水肿减轻后激素可逐渐减量并停用。第28页/共38页 29（二）病因治疗二性霉素B：仍作为首选药，单用剂量0.5-0.7mg/kg