保险学课件：核保与理赔.pptVIP

核保与理赔 保险核保的基本概念 什么是核保(underwriting) 保险人对投保申请进行审核, 并决定是否接受的过程 为什么要核保 决定是否为可保危险 决定保险标的是否属于承保范围 acceptable borderline prohibited 根据标的危险状况决定采用何种费率 根本目的: 维持公司盈利能力 如何核保 基本原则 根据公司的核保标准选择被保险人 选择那些期望损失低于保费对应的损失水平的被保险人 主要是为了防止逆向选择(select or be selected against) 在每一费率组内取得平衡 保费的费率一般是按类或按组厘定 但实践中, 同一类别的保险标的, 个体之间的损失率并不完全相同 例如, 意外险按被保险人的职业类别确定适用费率, 教师属于一类(最低费率), 但保险学教师和考古学教师的损失概率显然有区别 保证费率的充足度 对每一组/类被保险人, 其保费收入应足以支付其赔款/给付支出 不能谋求组间平衡 例如, 20岁的投保人与80岁的投保人的适用费率一定要有所不同 核保政策(underwriting policy) 由保险公司负责核保管理的最高层制定 以书面形式体现在核保指南(underwriting guide)或核保手册(underwriting handbook)中 内容包括 核保程序 核保标准 每一业务类型的承保计划 核保程序 代理人是第一层次核保人 现场核保(field underwriting) 重视代理人在核保中的作用(如何重视?) 对代理人进行核保方面的培训和教育 将代理佣金与核保绩效挂钩 核保所需信息的来源 需要什么信息? 物的信息和人的信息 财产保险中, 物的信息主要与标的危险程度/逆向选择相关 人的信息与道德危害(人身+财产)及危险程度(人身)相关 信息从哪来? 投保单(application) 代理人报告(agent’s report) 勘察报告(inspection report) 体检报告(physical examination report) 信用信息数据库(credit information database) 核保决策 接受投保 有条件接受 要求投保人采取特定措施 增加消防设备 增加防盗装置 安全制度建设 调整保险标的范围 调整保险责任范围 设置免赔额/率 调整适用费率 拒绝承保 保险理赔 什么是理赔(claim settlement) p.304 为什么要理赔 确认损失是否属于保险责任范围 保证公平和及时的赔付 对被保险人提供协助 由谁负责理赔(claim adjustor) 代理人 保险公司理赔师 外部理赔师/公估人 保险理赔的程序 受理赔案：出险通知(notice of loss) 出险通知的义务在投保人/被保险人/受益人 通知的形式, 时限要求, 所需文件在保险合同中规定 初步审核：理赔调查 目的: 确认是否属于保险事故及损失额度 危险事故是否发生在保单有效期内? 危险因素属于保单责任范围吗? 损失属于保险责任范围吗? 损失是否发生在承保区域范围内? 标的物能否修复? 有无保险欺诈的存在? 确认危险事故原因：损失证据 确定赔偿金额：理赔决策 P307 比例责任赔偿/第一危险责任赔偿/限额责任赔偿/定值保险赔偿 赔偿/给付 代位追偿 比例责任赔偿方式 在不定值保险情况下 保险赔偿金额=保险财产实际损失额*保险保障程度 保险保障程度=保险金额/保险标的出险时的实际价值 定值保险情况 保险赔偿金额=保险金额*损失程度 损失程度=保险标的受损价值/保险标的受理时约定价值 第一危险责任赔偿 在保险金额限度内的损失，被保险人可以全部得到的赔偿，即赔偿金额等于损失金额，但不得超过保险金额。 限额责任赔偿 限额责任赔偿：只承担事先约定损失额以内的赔偿，比如农作物 免责限度赔偿：在损失限度内，保险人不做赔偿 赔偿金额=保险金额*（损失率-免赔率） 1997年6月5日、7月29日，某水产公司分别就其汽轮机组和固定资产向某保险公司投保，保险公司相应签发了财产保险综合险保险单各一份。前一份保险单约定保险标的为汽轮机组一套，保险金额为保险价值700万元加成20%即840万元；后一份保险单约定保险标的为水产公司固定资产 (固定资产账面值，但其中冷凝式汽轮机1台及10吨锅炉2台已在前一份保险单中作为保险标的)，保险金额为2500万元。 在保险责任期限内的1997年8月19日，保险标的遭受强台风、暴雨、潮汛形成的水灾侵袭受损，投保人向保险公司索赔未果致讼。 审理中，法院以恢复受损财产原功能为原则，委托中某水利勘测设计研究院和某会计师事务所分别就保险标的项目中的土建工程和机器设备进行水毁恢复原功能费用的鉴定评估，后经估定，土建工程恢复费用为2787