执业医师考试技能操作评分标准--病历分析及病史采集.docxVIP

病历分析 题目: 病例摘要： 男性， 13 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 4 天。 患者 4 天前(1 月 15 日)蓦地高热达 40℃， 伴发冷， 寒颤， 同时浮现剧烈头痛， 头痛为全头痛。 频繁呕吐， 呈喷射性，吐出食物和胆汁，无尚腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。 查体： T39．5℃， P100 次/分， R 22 次/分， Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点， 浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强(++)，两肺叩清音，无啰音，心界叩诊 不大， 心率 110 次/分，律齐， 腹平软， 肝脾肋下未触及， 下肢不肿， Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-) 化验：血 WBC 17.2×109/L，N 86％， L14％。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间： 12 分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分： 评分要点： (总分 20 分) 一、诊断及诊断依据： 8 分 (一)诊断 流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大。 (4 分) (二)诊断依据 1．冬春季节发病(1 月 15 日)，当地有本病发生(学校有类似病人) 。(1 分) 2 ．急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。 (2 分) 3．化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高。 (1 分) 二、鉴别诊断： 5 分 1 ．其他细菌引起的化脓性脑膜炎。 (2 分) 2 ．结核性脑膜炎。 (2 分) 3 ．病毒性脑膜炎。 (1 分) 三、进一步检查： 4 分 1．腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 。(1 分) 2 ．血培养或者皮肤瘀点涂片。 (1 分) 3 ．胸片除外肺炎和结核。 (1 分) 四、治疗原则： 3 分 1．病原治疗：及早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素 及三代头孢菌素。 (2 分) 2．对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或者用退热药。 (1 分) 题目: 病例摘要: 男性 25 岁，发热伴咳嗽一周，加重伴出血倾向三天。 患者一周前前无明互诱因浮现发热 38．5℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，给普通抗感冒药治疗无效， 一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后普通状态差。既往体健，无药物过敏史。 查体： T 38.9℃， P 100 次/分， R 20 次/分， Bp l10/80mmHg。胸部皮肤有少许出血点，巩膜无黄染，浅 表淋巴结未触及，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率 96 次/分，律齐肺部叩诊清音，右下肺少许 湿啰音，腹平软，肝脾未及。 化验： Hb:80g/L，网织红细胞： 0.5％， WBC：4.4×109/L，原幼细胞 25％， plt：25×109/L。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间： 12 分钟 标准答案: 请根据以下标准给自自已打分： 评分要点： (总分 20 分) 一、诊断及诊断依据： 8 分 (一)诊断 l.急性白血病。 (3 分) 2 ．肺部感染。 (1 分) (二)诊断依据 1．急性白血病：急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验： Hb 和 plt 减少， 外周血片见到 25％的原幼细胞。 (2 分) 2.肺感染：咳嗽，发热 38℃；查体发现右下肺湿啰音。 (2 分) 二、鉴别诊断： 5 分 1.白血病类型鉴别。 (1 分) 2.骨髓增生异常综合征。 (2 分) 三、进一步检查： 4 分 1 ．骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检。 (1.5 分) 2．进行 MIC 分型检查。 ( 1.5 分) 3．胸片，腹部 B 超，痰细菌学检查，肝肾功能。 (1 分) 四、治疗原则： 3 分 1 ．化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。 (1.5 分) 2 ．支持对症治疗：包括抗生素控制感染。 (1 分) 3 ．有条件者彻底缓解后进行骨髓移植。 (0.5 分) 题目: 病史摘要： 男性 52 岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。 患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸 片示右肺阴影收入院．发病以来，食欲精神好，体重无减轻。 既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟 30 余年， 12 支/日。 查体： T：36.2℃， P ：75 次／分， R：16 次／分， BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸 形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。 化验：血常规:Hb120g／L，W