2型糖尿病伴多并发症临床路径.docx

2型糖尿病伴多并发症临床路径 （2016年版） 一、2型糖尿病伴多并发症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为2型糖尿病伴多并发症（ICD-10︰E11.700） 进行高血糖控制及并发症治疗。 （二）诊断依据。 根据《WHO 1999年糖尿病诊断标准》，《2013年版中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、 《糖尿病肾病防治专家共识》（中华医学会糖尿病学分会微 血管并发症学组，2014年）、根据《2013年糖尿病周围神经 病诊断和治疗共识》（中华医学会神经病学分会肌电图与临 床神经电生理学组，中华医学会神经病学分会神经肌肉病学 组2013年）。 明确有糖尿病诊断； 有以下2种或2种以上并发症者； 1）.出现以下任何一条通常考虑其肾脏损伤是由糖尿病 引起的： 蛋白尿； 肌酐（或EGRF）升高； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病。 2）.出现以下任何一条考虑其视网膜病变是由糖尿病引 起的：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网 膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网 膜前出血、纤维增生等。 3）.出现以下任何一条考虑其周围神经病变是由糖尿病 引起的：存在周围神经病变的临床和（或）电生理的依据； 排除导致周围神经病变的其他原因（慢性炎性脱髓鞘性多发 性神经根周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、 恶性肿瘤、结缔组织病等）。 4）.出现以下任何一条考虑其周围血管病变是由糖尿病 引起的： ○1 有代谢性高血压：其特点是糖代谢紊乱先于高血压；○2 心脏表现：出现胸闷、活动后气喘，心脏扩大，心率增快并固定，心音低钝、颈静脉充盈，端坐呼吸，唇指发绀， 肝脾肿大等，严重者表现为心力衰竭、无痛性心肌梗死、心律失常甚至猝死;○3 下肢血管表现：患者皮肤温度降低，皮肤颜色改变，动脉搏动减弱或消失、下肢溃疡或坏死，行走不能持久，行走时乏力感加重，休息 2-3分钟后可缓解，逐渐可出现间歇性跛行。随着病变的进展出现静息痛和肢体疼痛。 或有体格检查、辅助检查显示血管病变：○1 动脉血管内膜中层厚度增厚;○2 多普勒踝动脉/踝肱指数/经皮氧分 压提示缺血或低灌注；○3 CT/MRI检查提示缺血或出血， CTA或MRA提示有血管病变;○4 或指压试验阳性，肢体抬高试验阳性。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《2013年版中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病学分会，2013年）、《糖尿病肾病防治专家共识》 （中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，2014年）， 根据《2013年糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》（中华医 学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组，中华医学 会神经病学分会神经肌肉病学组2013年）等。 一般治疗： 糖尿病知识教育； 饮食治疗； 运动疗法。 药物治疗： 口服降糖药和（或）胰岛素治疗控制血糖； 控制血压且需达到控制目标值； 生活方式干预及调脂药物治疗纠正脂质代谢紊乱； 抗血小板药物治疗，改善血凝，血管重建改善血 供; 控制蛋白尿,透析治疗和移植； 抗血管内皮生长因子，必要时激光光凝治疗； 抗氧化应激、改善代谢紊乱类药物、改善微循环 药、营养神经药物及改善神经痛药物。 其他治疗 必要时行周围血管介入治疗。 （四）标准住院日为 ≤18天 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 2型糖尿病伴多并发症 ICD-10︰E11.700疾病编码。 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高；除外非糖尿病性肾病、非糖尿病 性视网膜病变、非糖尿病性周围神经病变、非糖尿病性周围 血管病变。 达到住院标准：符合2型糖尿病伴多并发症诊断标准， 并经临床医师判断需要住院治疗。 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。 （六）住院期间检查项目。 入院后所必需进行的检查项目： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； 全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡 前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和 / 或血糖波动较大者）； 肝肾功能、血脂分析、电解质、血粘度； 糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（或果糖 胺）； 口服糖耐量试验，馒头餐、正常餐试验和同步胰 岛素或C肽释放试验； 胸片、心电图、腹部彩超。 并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、预 估肾小球滤过率、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈 动脉和下肢血管彩超等。 根据患者病情还要增加以下检查项目： （1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸； （2）24h动态血压监测，24小时动态心电图，运动平板 试验、心肌核素检查、冠脉 CTA或冠状动脉造影，头颅MRI+MRA； 震动觉和温度觉测定、10g