蛛网膜下腔阻滞.docx

蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉〔Spinal anesthesia〕，简称腰麻。 一、解剖学根底 1、脊柱： 由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，全部椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。 脊柱共有颈、胸、腰、骶4 个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出， 颈 4 至胸 4 之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4 至胸 12 棘突斜向地呈叠瓦状。 2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与掩盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔 即是局麻药与神经根发生作用的部位。 3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1 腰椎〔小儿则更低一些〕。在腰 1 以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进展穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有肯定的避让作用。 4、脑脊液：成人脑脊液为 100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为 25～35ml，pH 值为 7.4， 是无色透亮液体，比重为 1.003～1.009，脑脊液压力为 0.7～1.7kPa〔7～17cmH2O〕。 5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘 间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm 就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下 腔。 二、对生理的影响 〔一〕神经阻滞 1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。 2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。 3、如阻滞平面超过了胸 4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。 4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者〔妊娠〕表现尤甚。 4 4 沟通 〔三〕对呼吸的影响 1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。 2、当平面上升到胸部则肋间肌渐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能， 但对呼吸功能储藏差者〔肥胖、衰弱者〕会有严峻的影响。 3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。 〔四〕对肝肾功能的影响 蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，消灭不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。 〔五〕对子宫收缩的影响 麻醉平面在胸 10 以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增加，当平面超过胸6 时，宫体肌肉也受限制。如消灭长时间低血压可使宫缩无力。 三、影响阻滞平面的因素 〔一〕脊神经在体表的分布 依据脊神经在体表的分布，可以推断阻滞平面的凹凸 1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。 2、耻骨联合处为胸 12、腰 1 神经分布。 3、脐部相当于胸 10 神经分布。 4、季肋部为第 8 胸神经分布。 5、剑突为第 6 胸神经分布。 6、乳头连线为第 4 胸神经分布。 7、锁骨下部位为第 2 胸神经分布。 8、甲状软骨部位为颈 2 神经分布。 〔二〕影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素 1、脊柱长度：在一样条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。 2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。 3、麻醉药的剂量、容积：在一样的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；一样剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度准时间也有不同。 4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物简洁向头方向集中，阻滞平面较高。 5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面对头时，注药速度越快，麻醉平面越高。四、临床操作方法 〔一〕体位 侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。 坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。 俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。 〔二〕穿刺部位确实定 两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4 间隙。 〔三〕穿刺技术 穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。 皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。 正方穿刺法： 将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向， 以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推动。 穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较松软但具有韧性 ；再连续将穿刺针推动，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。 再将针推动则有阻力突然消逝感，因推动