预防梅毒母婴传播抗梅毒治疗知情同意书（保密）.docx

预防梅毒母婴传播抗梅毒治疗知情同意书（保密） 为了预防梅毒母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染梅毒的风险，保护母婴安全，本人同意： 1.进行抗梅毒治疗。医生已经向我介绍了预防梅毒母婴传播相关知识及抗梅毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照有关要求进行规范化的治疗。 2.本人已知晓本次治疗的用药方案，梅毒治疗的首选药物一般为 青霉素类制剂，我对青霉素①过敏 ②不过敏:需要用①青霉素类(普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、水剂青霉素)、②头孢曲松、③红霉素、 ④其它治疗。我理解任何治疗都存在风险，任何方案都可能出现治疗失败。我理解任何所用药物都可能产生不良反应，包括①吉海反应：表现为全身不适、高热、头痛、寒战，血压升高、心动过速、恶心呕吐、肌肉及关节疼痛、胸痛、心力衰竭、血压下降；原有梅毒损害加剧，严重时心血管梅毒患者可发生主动脉破裂而危及母胎生命；并可导致早产，胎儿宫内窒息甚至死胎死产，但梅毒治疗不能因此停止或推迟；②胃肠道刺激，如恶心、呕吐、腹泻等；③肝、肾功能损害；④白细胞及血小板减少、嗜酸粒细胞增多；⑤发热；⑥皮疹；⑦过敏反应；⑧其它。一旦发生上述风险和意外，在现有的医疗条件下医生会尽力采取积极的应对措施。我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我理解我的治疗需要多位医护人员共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生签名 签名日期 年 月 日