社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析演示文稿.pptVIP

评估（3） 检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检查等 当前第31页\共有77页\编于星期四\20点 建立健康档案，填写记录表 个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤） 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次 随访表 每次随访时均应填写 当前第32页\共有77页\编于星期四\20点 CHAC, PUMC HOSPITAL 当前第33页\共有77页\编于星期四\20点 当前第34页\共有77页\编于星期四\20点 当前第35页\共有77页\编于星期四\20点 分类 根据血糖情况，将居民分为两大类： 血糖较理想：空腹血糖7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的居民 既往诊断2型糖尿病的居民 血糖正常，无药物副作用和并发症出现 血糖正常，有药物副作用 血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 - 血糖较差：空腹血糖≥7mmol/L 血糖异常，无药物副作用和并发症出现 血糖异常，有药物副作用 血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 当前第36页\共有77页\编于星期四\20点 处理（1） 分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 当前第37页\共有77页\编于星期四\20点 处理（2） 未被确诊为糖尿病的居民 3.9 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l 告诉居民应每年监测一次血糖 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l 患糖尿病的危险性较高；加强对不良生活方式的改进；三个月后随访。 空腹血糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访 当前第38页\共有77页\编于星期四\20点 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常 当前第39页\共有77页\编于星期四\20点 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效——转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 当前第40页\共有77页\编于星期四\20点 处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 已调整过用药，仍然未达到控制目标——转诊 对症治疗并换用不同类的另一种药物 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 当前第41页\共有77页\编于星期四\20点 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访 当前第42页\共有77页\编于星期四\20点 注意： 对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。 若餐后血糖高于10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。 若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。 当前第43页\共有77页\编于星期四\20点 处理（7）——其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。（管你的医生是“我”） 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 当前第44页\共有77页\编于星期四\20点 处理（8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 当前第45页\共有77页\编于星期四\20点  个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女