病历质量控制要点.pptxVIP

病历质量控制要点;病历质量控制要点;关于病历的再认识;定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标 非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的;病历问题;——“信息依赖”观念淡薄： ——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏  本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 ——信息收集的全程意识 ——信息收集的动态意识;临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软;病案质量中常见缺陷的具体表现;二、病历质控要点;病历中的各类签字应注意维权;法律法规; 现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。 ; 入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。; 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。; 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的