2022年湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效评价报告（格式）.docVIP

12 - 1 - 附件2 湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效评价报告 科创基地名称： 建设单位: （盖章） 科创基地所在地: 市（州） 县（市、区） 联系人及电话: 填报日期： 年 月 日 湖北省科学技术厅 2023年制 建设单位诚信承诺书 承诺：我单位所报2022年湖北省乡村振兴科技创新示范基地绩效考核报告中所有事项均属实、数据准确有效、无虚假现象。 如有违反上述承诺的不诚信行为，我单位愿意承担由此引发的全部责任和风险。 法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 县（市、区）科技管理部门审核意见： （公 章） 年 月 日 地市（州）科技管理部门审核意见： （公 章） 年 月 日 基本信息表 基地名称 基地建设单位（企业 名称） 基地所在 市州 基地所在县市区 基地场地规模（亩） 企业负责人 职务/职称 手机 正式员工 人数 联系人 手机 科创基地创新团队人员情况 序号 姓名 所在单位 职称/职务 任务分工 是否为科技特派员或三区人才 1 2 3 4 …… 产学研合作 序号 合