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急性脑梗静脉溶栓第1页/共33页 课程目标01 能应用FAST快速识别脑卒中02 能说出溶栓时间窗、溶栓前护理配合03 能说出rt-PA溶栓使用方法04能说出溶栓护理要点、能早期识别溶栓并发症第2页/共33页 PART1脑卒中第3页/共33页 概述脑卒中是指脑部的血管发生病变（如阻塞、破裂、畸形）造成脑血流循坏异常而引起局灶性脑功能障碍的临床综合症脑出血是因供应脑部的血管破裂所造成；约占30%出血性脑卒中脑梗死是脑部血管堵塞所造成;约占70%缺血性脑卒中脑卒中缺血性卒中占全部卒中的绝大部分第4页/共33页 概述缺血性脑卒中是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）、脑栓塞、腔隙性梗死等。其中临床上脑血栓形成和脑栓塞最为常见。第5页/共33页 概述 脑血栓形成 脑栓塞多数伴有高血压、冠心病或糖尿病，在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常无明显诱因，安静和活动时均可发病，以活动中发病多见，起病急骤。溶栓成功率：脑血栓形成脑栓塞第6页/共33页 临床表现脑卒中发生时会有那些表现 头痛、头晕神志不清视觉障碍（双眼视物模糊或短暂发黑、复视、偏盲等）吞咽困难，口齿不清或不能言语瘫痪（单个或单侧肢体无力）一侧肢体失去知觉或感觉麻木第7页/共33页 临床表现快速识别脑卒中（FAST）面部(Face)：面部肌肉减弱，出现面瘫检查: 让病人笑或者露出牙齿肢体(Arm)：一侧肢体麻木、无力或行走困难检查：让病人将双手抬起说话(Speech)：口齿不清，言语困难或不能理解检查：让病人说话或重复一句话时间(Time)：及时就诊，判断起病时间神志：意识模糊或意识障碍头痛：突发无法解释的头痛第8页/共33页 影像学检查CT检查：发病当天无改变，但可除外脑出血。为最基本，最快速的鉴别脑出血和脑梗死的方法。MR检查：可以早期显示缺血组织的大小/部位，甚至可以显示皮质下，脑干和小脑的小梗死灶。第9页/共33页 PART2静脉溶栓治疗第10页/共33页 溶栓治疗理论依据急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺陷半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。第11页/共33页 溶栓治疗理论依据第12页/共33页 溶栓治疗理论依据保护缺血半暗带要点：尽快开通闭塞的血管，恢复血流再灌注。静脉溶栓动脉溶栓动脉取栓第13页/共33页 静脉溶栓治疗时间窗确定卒中发生时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但已完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。第14页/共33页 问题1：推定该患者脑梗发作时间第15页/共33页 静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症适应症脑梗塞发病 4.5 h 以内（rt-PA）, 6h内（尿激酶） 头颅检查排除脑出血脑功能损害的体征持续存在超过1小时年龄 18-80周岁患者或家属知情同意并签字第16页/共33页 静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2016（rt-PA）第17页/共33页 静脉溶栓药物尿激酶、链激酶无溶栓特异性开通率低出血发生率高阿替普酶(rt-PA),特异性溶栓药半衰期短（3-8分钟）给药方法复杂第一代第二代第三代瑞替普酶（r-PA）,特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度快半衰期长（13-16分钟）给药方便第18页/共33页 静脉溶栓药物rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品-爱通立，有20mg/支、50mg／支两种批号。第19页/共33页 静脉溶栓药物0.9mg/公斤（最高90mg）例如110kg仍然只得到90mg总剂量10%剂量一分钟内静脉推注90%剂量在一小时内微泵输注在无菌条件下用注射用水溶解为1mg/ml举例： 病人体重70kg，即 总量：70×0.9=63mg（63ml） 首次剂量=6.3mg（6.3ml）（1分钟内推注） 余量=63-6.3=56.7mg（ml)(56.7ml/h微泵推注1h））第20页/共33页 静脉溶栓药物体重-剂量换算图表确保清晰的剂量，双人核对避免混淆仔细检测有无外渗严格控制泵注速率确保两路静脉输液单独使用一条静脉通道，不可与