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icu期间肺保护策略与进展蒋东坡第1页/共43页 2思考一 ICU期间肺部并发症的种类肺不张肺部感染（肺炎）支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重胃食管反流、误吸致化学性肺损伤第2页/共43页 3代罪羔羊第3页/共43页 4当心！Be carefol ！ ICU - - - 时刻面临挑战 !第4页/共43页 5思考二、 ICU期间肺部并发症后果 ICU-专科（外科）风险住院平均时间延长、费用增加其他并发症大麻烦Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44第5页/共43页 6思考二 ICU期间影响肺功能的主要因素入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 长期卧床 吸烟 心功能不全ICU期间 麻醉剂-镇静-止痛 气管插管 机械通气 高浓度氧 体外循环-IABP 手术(部位、持续时间)出ICU后 护理-照顾不完善 呼吸机辅助不当 体液失衡 排痰不充分 肺部改变(肺不张、肺膨胀等)第6页/共43页 7第7页/共43页 8ICU病人胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加气管粘膜糜烂肺膨胀不全危重患者气管插管机械通气镇静药高浓度氧减弱肺缺氧性肺血管收缩反应,可抑制呼吸功能呼吸屏障破坏住ICU时间3天，肺部并发症明显增加! 第8页/共43页 9全麻术后院内感染构成比《气管插管全麻术后医院感染危险因素研究》中华医院感染学杂志2002年第12卷第1期全麻术后医院感染院前感染（抗生素）术后真菌ICU肺不张细菌第9页/共43页 10思考三 ICU期间一定发生肺部并发症？！破伤风死亡率高！一定要死人吗？格林巴利综合症、重症肌无力一定发生肺部感染？脑梗塞、脑出血长期卧床病人也一定会发生肺部并发症？第10页/共43页 11理念！思想指导行动否！第11页/共43页 12思考四 ICU期间肺保护的策略住ICU期间肺功能的评估住ICU期间肺功能改善方法住ICU期间肺功能保护策略住ICU期间肺功能恢复策略第12页/共43页 131.住ICU期间肺功能的评估肺功能的测试常规进行肺功能测试的价值存在争议临床研究对肺活量的预测价值结果不一对于行胸部或上腹部手术的患者和有咳嗽、呼吸困难或运动耐受不佳症状，并在病史和体格检查后仍无法解释的患者可考虑进行肺活量检查Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.第13页/共43页 14功能项目高危水平通气呼吸频率25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)2.0/L最大通气量55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO28.0kPa(60mmHg)PaCO26.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降《当代麻醉学》术前肺功能的评估高危病人的肺功能状态第14页/共43页 152. ICU期间的肺保护策略用抗生素预防感染？！第15页/共43页 16 1、COPD患者: 控制COPD急性发作祛痰、解痉、抗感染对于肺心病者利尿、强心 2、~~~ 3、~~~2. 策略 积极治疗原发病第16页/共43页 172. ICU期间的肺保护策略预防下呼吸道的污染 1、导致原因： （1）、人工气道的建立解除了上呼吸道的防御机能。 （2）、病人呼吸道清洁机能受到抑制。 （3）、医源性污染。 2、预防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管，使用无菌生理盐水）。 （2）、彻底清除气道内的分泌物：第17页/共43页 18预防下呼吸道的污染正确的吸痰方法：胸部物理治疗： 是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除。主要手段:包括：体位引流、胸部叩击、胸部震颤、刺激咳嗽等。体位引流：第18页/共43页 192. ICU期间的肺保护策略2、长期卧床：鼓励咳痰：体位引流：床头抬高30°、防误吸翻身叩背：频率：５赫兹（１赫兹＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍；持续时间：叩拍时间1-5min。高龄或皮肤易破者，用薄毛巾或其他保护物包盖在叩拍部位以保护皮肤。不要在脊柱、胸骨、肾脏软组织等重要器官区叩拍。在危重症病人，可根据胸部X线检查结果，在发生肺叶不张的相应部位进行叩击，更可取得良好效果。第19页/共43页 20第20页/共43页 21振动排痰机第21页/共43页 22振动排痰机的临床作用1、治疗呼吸系统疾病，有效清除呼吸系统分泌物，减少细菌感染，减轻或防止肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病发生.。2、改善肺部血液循环，预防